Приложение

Приложение
к Положению о литературной
премии Администрации Смоленской
области имени Н.И. Рыленкова
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 26 января 2018 г. N 44)

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

г. Смоленск

"___" ______________ ____ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

         (индекс и адрес места регистрации согласно паспорту)

паспорт серия _____ N ________, выдан ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (орган, выдавший паспорт, и дата выдачи)

даю согласие на обработку моих персональных  данных  (Ф.И.О.,  должность,

место работы, паспортные данные, контактный мобильный телефон),  то  есть

на совершение действий в случаях, предусмотренных Федеральным законом  "О

персональных данных".

     Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует

в течение неопределенного срока. Согласие  может  быть  отозвано  мною  в

любое время на основании моего письменного заявления.

"___" ______________ 20__ года           _________/_____________________/

                                         (подпись) (расшифровка подписи)