Постановление Администрации Смоленской области от 19 февраля 2018 г. N 72 "Об утверждении Положения о порядке и условиях отбора резидентов областных государственных индустриальных парков" (с изменениями и дополнениями)

Постановление Администрации Смоленской области
от 19 февраля 2018 г. N 72
"Об утверждении Положения о порядке и условиях отбора резидентов областных государственных индустриальных парков"

В соответствии с пунктом 5 статьи 5 областного закона "Об индустриальных парках на территории Смоленской области" Администрация Смоленской области постановляет:

Утвердить прилагаемое Положение о порядке и условиях отбора резидентов областных государственных индустриальных парков.

Губернатор Смоленской области

А.В. Островский

Утверждено
постановлением Администрации
Смоленской области
от 19 февраля 2018 г. N 72

Положение
о порядке и условиях отбора резидентов областных государственных индустриальных парков

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение определяет порядок и условия отбора резидентов областных государственных индустриальных парков (далее - отбор резидентов), в том числе перечень, формы и сроки представления документов для присвоения статуса резидента областного государственного индустриального парка и основания его прекращения.

1.2. В настоящем Положении понятия и термины используются в значениях, установленных областным законом "Об индустриальных парках на территории Смоленской области".

2. Порядок представления документов

2.1. Организацию проведения отбора резидентов осуществляет орган исполнительной власти Смоленской области, осуществляющий исполнительно-распорядительные функции в сфере инвестиционной деятельности, развития малого и среднего предпринимательства и промышленности на территории Смоленской области (далее - уполномоченный орган).

2.2. Информация о проведении отбора резидентов, а также о порядке и условиях отбора резидентов размещается на официальном сайте уполномоченного органа в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и официальном сайте Инвестиционного портала Смоленской области.

2.3. Для участия в отборе резидентов юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, претендующие на размещение на территории областного государственного индустриального парка (далее - заявители), должны соответствовать следующим требованиям:

а) на момент подачи заявки на присвоение статуса резидента областного государственного индустриального парка (далее также - заявка) заявитель не должен:

- применять упрощенную систему налогообложения;

- иметь на территории Смоленской области за пределами территории индустриального парка обособленных подразделений, в том числе филиалов;

- находиться в процедуре ликвидации, реорганизации или процедуре, применяемой в деле о несостоятельности (банкротстве);

- иметь недоимки по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации по месту нахождения заявителя на территории Смоленской области, за исключением случаев реструктуризации задолженности, предоставления заявителю инвестиционного налогового кредита, отсрочки или рассрочки по уплате налога;

б) инвестиционный проект заявителя должен быть направлен на создание на территории индустриального парка производственного объекта (объектов) и осуществление на территории индустриального парка экономической деятельности, связанной с производством продукции;

в) объем капитальных вложений, предусмотренных бизнес-планом заявителя, должен составлять не менее 30 миллионов рублей (без учета налога на добавленную стоимость) в расчете на 1 гектар площади земельного участка, необходимого для реализации инвестиционного проекта заявителя;

г) срок окупаемости инвестиционного проекта согласно бизнес-плану заявителя должен составлять не более 7 лет;

д) срок реализации инвестиционного проекта согласно бизнес-плану заявителя должен составлять не менее 10 лет;

е) бизнес-план заявителя должен предусматривать создание на территории индустриального парка не менее 20 рабочих мест в расчете на 1 гектар площади земельного участка, необходимого для реализации инвестиционного проекта заявителя (в случае если бизнес-план заявителя предусматривает создание высокопроизводительных рабочих мест, данное требование на заявителя не распространяется);

ж) бизнес-план заявителя должен предусматривать оплату труда работников заявителя не ниже среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников организаций по виду (видам) экономической деятельности заявителя, опубликованной на официальном сайте Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Смоленской области, за последний период, предшествующий дню подачи заявки;

з) размер налоговых поступлений в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации в расчете на 1 гектар земельного участка, необходимого для реализации инвестиционного проекта заявителя, после выхода на проектную мощность согласно бизнес-плану заявителя должен составлять (без учета налоговых льгот) не менее 3 миллионов рублей в год;

и) финансовое обеспечение бизнес-плана заявителя за счет собственных средств (в процентах от предполагаемого объема инвестиционных вложений без учета затрат на разработку проектной документации) должно составлять не менее 15 процентов.

2.4. Для участия в отборе резидентов заявители представляют в уполномоченный орган заявку, составленную по форме согласно приложению к настоящему Положению.

2.5. К заявке прилагаются следующие документы:

а) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, представленная налоговым органом или полученная на сайте Федеральной налоговой службы (www.nalog.ru) в форме электронного документа в формате PDF, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, по состоянию не ранее 30 календарных дней до даты подачи заявки (представляется по собственной инициативе). В случае непредставления указанной выписки уполномоченный орган получает сведения из Единого государственного реестра юридических лиц или из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей на сервисе "Предоставление сведений из ЕГРЮЛ/ЕГРИП о конкретном юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в форме электронного документа" на сайте Федеральной налоговой службы (www.nalog.ru) в форме электронного документа в формате PDF, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью;

б) заверенная подписью руководителя (заместителя руководителя) и печатью налогового органа выписка из Единого государственного реестра налогоплательщиков, выданная по состоянию не ранее 30 календарных дней до даты подачи заявки;

в) заверенная подписью руководителя (заместителя руководителя) и печатью налогового органа информация об исполнении заявителем обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, выданная по состоянию не ранее 30 календарных дней до даты подачи заявки. В случае если согласно указанной информации у заявителя имеется неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, также представляется информация о состоянии расчетов по налогам, сборам, страховым взносам, пеням, штрафам, процентам, выданная и заверенная подписью руководителя (заместителя руководителя) и печатью территориального органа Федеральной налоговой службы по Смоленской области, по данным которого заявитель имеет неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов по состоянию на дату информации об обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов;

г) информация Фонда социального страхования Российской Федерации об отсутствии (о наличии) у заявителя задолженности (недоимки) по уплате страховых взносов, уплачиваемых в Фонд социального страхования Российской Федерации, за последний отчетный период (представляется заявителем по собственной инициативе). В случае если заявитель не представил указанную информацию по собственной инициативе, уполномоченный орган направляет межведомственный запрос в федеральные органы исполнительной власти, территориальные органы федеральных органов исполнительной власти и подведомственные им организации в порядке, определенном федеральным законодательством;

д) бизнес-план ведения хозяйственной деятельности заявителя на территории областного государственного индустриального парка, содержащий сведения, предусмотренные разделом 3 настоящего Положения (далее - бизнес-план);

е) документы, подтверждающие возможность вложения инвестиций в инвестиционный проект, включая:

- кредитный договор о финансировании инвестиционного проекта или предварительный кредитный договор;

- договор займа;

- решение уполномоченного органа (общего собрания участников либо совета директоров (наблюдательного совета) заявителя, выписки из расчетного счета, полученные не позднее чем за 5 дней до даты подачи заявки, и данные бухгалтерской отчетности на последнюю отчетную дату, предшествующую дате подачи заявки (при инвестировании собственных средств));

- иные документы, позволяющие подтвердить размер привлекаемых инвестиций.

2.6. Заявка и прилагаемые к ней документы подаются в уполномоченный орган на бумажном носителе с приложением копий представляемых документов в электронном виде (на оптическом диске).

2.7. Заявка и прилагаемые к ней документы должны быть составлены на русском языке, сшиты и пронумерованы.

3. Сведения, которые должны содержаться в бизнес-плане

Бизнес-план должен содержать следующую информацию:

3.1. Информацию о заявителе:

а) полное наименование юридического лица (фамилию, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя);

б) организационно-правовую форму заявителя (для юридических лиц);

в) дату регистрации, номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица, наименование регистрирующего органа (для юридических лиц);

г) номер, дату выдачи свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, наименование регистрирующего органа (для индивидуального предпринимателя);

д) место нахождения заявителя (для юридических лиц) или место жительства индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей);

е) фамилию, имя, отчество (при наличии), номера телефонов руководителя (руководителей) заявителя, по которым осуществляется связь с заявителем;

ж) вид (виды) экономической деятельности заявителя (в случае осуществления заявителем нескольких видов экономической деятельности указать процент прибыли (при наличии), приходящийся на каждый из видов экономической деятельности, в общем объеме прибыли в среднем за последний отчетный год деятельности).

3.2. Информацию об инвестиционном проекте заявителя:

а) наименование инвестиционного проекта заявителя, а также его цель (производственная идея) и место реализации;

б) основной и дополнительные виды экономической деятельности, которые заявитель планирует осуществлять на территории индустриального парка;

в) предполагаемые потребности инвестиционного проекта в земельных, энергетических и других ресурсах с указанием объемов и режима их потребления на период создания объектов капитальных вложений и при выходе на проектную мощность, а также потребности инвестиционного проекта в инженерной и транспортной инфраструктуре;

г) планируемый объем инвестиций в период деятельности заявителя на территории индустриального парка (с разбивкой по годам), в том числе предполагаемый объем прямых иностранных инвестиций (при наличии), объем капитальных вложений в инвестиционный проект в расчете на 1 гектар площади земельного участка, необходимого для его реализации, а также размер инвестиций на 1 вновь создаваемое или модернизированное рабочее место;

д) сроки реализации и окупаемости инвестиционного проекта заявителя (дата начала реализации инвестиционного проекта заявителя должна быть указана не позднее первого числа календарного года, следующего за годом, в котором заявителем представлена заявка);

е) количество создаваемых рабочих мест (в том числе высокопроизводительных) в результате реализации инвестиционного проекта с описанием требуемой квалификации для создаваемых рабочих мест, производительности труда в расчете на 1 вновь создаваемое рабочее место, а также планируемого размера оплаты труда работников заявителя в месяц.

3.3. Технический план инвестиционного проекта:

а) сведения о степени готовности к началу реализации инвестиционного проекта на территории индустриального парка (наличие необходимого оборудования, опытных образцов, технической документации, лицензий на производство, патентов, наличие предварительных договоров и соглашений с поставщиками и подрядчиками на осуществление работ, оказание услуг, поставку оборудования и др.);

б) основные характеристики производимой продукции (товаров, работ, услуг);

в) информацию о наличии опыта производства продукции (товаров, работ, услуг).

3.4. Маркетинговый план инвестиционного проекта:

а) информацию о конкурентных преимуществах реализуемого инвестиционного проекта перед российскими аналогами (сравнение основных натуральных, технических и экономических показателей);

б) политику ценообразования и стратегию продвижения и реализации производимой продукции (товаров, работ, услуг);

в) информацию о предполагаемых потребителях производимой продукции (товаров, работ, услуг).

3.5. Анализ рынка:

а) состояние российского рынка/внешних рынков производимой продукции (товаров, работ, услуг);

б) особенности сегмента рынка, в котором реализуется инвестиционный проект (объем, динамика, тенденции развития);

в) информацию об основных участниках российского/зарубежного рынка производимой продукции (товаров, работ, услуг), о степени насыщенности рынка, анализ основных конкурентов (цены, методы продвижения);

г) оценку доли рынка производимой продукции (товаров, работ, услуг), основные конкурентные преимущества.

3.6. Организационный план инвестиционного проекта:

а) основные стадии реализации инвестиционного проекта (прединвестиционная, инвестиционная, операционная, ликвидационная);

б) информацию о количестве и квалификации производственного, инженерно-технического и иного персонала, необходимого для реализации инвестиционного проекта.

3.7. Финансовый план инвестиционного проекта:

а) планируемые источники финансирования инвестиционного проекта с указанием сумм денежных средств, их структуры (собственные и заемные средства заявителя, бюджетное финансирование) и стоимости;

б) график финансирования инвестиционного проекта;

в) график предоставления, обслуживания и возврата заемных средств;

г) план прибылей и убытков при реализации инвестиционного проекта;

д) прогноз денежных потоков инвестиционного проекта и основных показателей реализации бизнес-плана на 10 лет;

е) планируемые финансовые результаты реализации инвестиционного проекта (чистая текущая стоимость, внутренняя норма рентабельности, ежегодные суммы налоговых поступлений в бюджет Российской Федерации, бюджет субъекта Российской Федерации и местный бюджет, а также поступлений в государственные внебюджетные фонды на ближайшие 10 лет);

ж) расчет точки безубыточности и срока окупаемости инвестиционного проекта;

з) расчет чистой приведенной стоимости (NPV), внутренней нормы доходности, рентабельности инвестиций как соотношение NPV инвестиционного проекта и суммарной недисконтированной величины инвестиций заявителя, с точки зрения которого составлен прогноз денежных потоков;

и) финансовую модель инвестиционного проекта.

3.8. Анализ рисков инвестиционного проекта:

а) анализ сильных и слабых сторон инвестиционного проекта, благоприятных возможностей и потенциальных угроз при его реализации;

б) анализ чувствительности инвестиционного проекта к изменению его основных показателей;

в) описание и оценку основных рисков инвестиционного проекта и способов их минимизации.

3.9. Сопутствующие эффекты от реализации инвестиционного проекта:

а) информацию об экологической безопасности инвестиционного проекта, описание возможных выбросов и отходов производства, потребностей и условий их утилизации;

б) основные бюджетные и социальные эффекты от реализации инвестиционного проекта (повышение занятости населения, развитие социальной инфраструктуры, налоговые отчисления в бюджет и др.).

4. Рассмотрение заявок

4.1. Отбор резидентов проводится по мере поступления заявок и наличия возможности размещения резидентов на территории областного государственного индустриального парка.

4.2. Заявка и прилагаемые документы, поступившие в уполномоченный орган, регистрируются в день их поступления в системе электронного документооборота и делопроизводства.

4.3. Уполномоченный орган осуществляет проверку соответствия формы заявки заявителя требованиям, установленным пунктом 2.4 раздела 2 настоящего Положения, и комплектности представленных заявителем документов в соответствии с требованиями, установленными пунктом 2.5 раздела 2 настоящего Положения, и в случае их несоответствия в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявки уведомляет заявителя об отказе в рассмотрении заявки и прилагаемых к ней документов с указанием причин отказа.

Отказ уполномоченного органа в рассмотрении представленной заявки и прилагаемых к ней документов не препятствует повторному обращению заявителя с заявкой и прилагаемыми к ней документами после устранения причин данного отказа.

4.4. В случае соответствия формы заявки заявителя требованиям, установленным пунктом 2.4 раздела 2 настоящего Положения, и комплектности представленных заявителем документов в соответствии с требованиями, установленными пунктом 2.5 раздела 2 настоящего Положения, уполномоченный орган в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявки направляет копию заявки и копии документов, представленных в электронном виде (на оптическом диске), в управляющую компанию индустриального парка.

4.5. Управляющая компания индустриального парка в течение 5 рабочих дней со дня получения копий документов в электронном виде (на оптическом носителе) устанавливает наличие необходимого земельного участка и технических условий для реализации инвестиционного проекта на территории областного государственного индустриального парка и направляет в адрес уполномоченного органа заключение о наличии необходимого земельного участка и технических условий для размещения заявителя на территории областного государственного индустриального парка либо об отсутствии необходимого земельного участка и технических условий для размещения заявителя на территории областного государственного индустриального парка.

4.6. В случае поступления в адрес уполномоченного органа заключения управляющей компании индустриального парка об отсутствии необходимого земельного участка и технических условий для размещения заявителя на территории областного государственного индустриального парка уполномоченный орган в течение 3 рабочих дней с момента поступления заключения уведомляет заявителя об отказе в рассмотрении заявки и прилагаемых к ней документов с указанием причин отказа.

4.7. В случае поступления в адрес уполномоченного органа заключения управляющей компании индустриального парка о наличии необходимого земельного участка и технических условий для размещения заявителя на территории областного государственного индустриального парка уполномоченный орган в течение 3 рабочих дней с момента поступления заключения направляет копию заявки и копии документов, представленных в электронном виде (на оптическом диске), в Комиссию по инвестиционной политике при Администрации Смоленской области (далее - Комиссия).

4.8. Заседания Комиссии проводятся по мере поступления копий документов, направленных уполномоченным органом, при этом заседание Комиссии не может быть проведено позднее 30 рабочих дней со дня поступления указанных документов.

4.9. Комиссия на заседании, проводимом в соответствии с пунктом 4.8 настоящего раздела, рассматривает копии документов, направленных уполномоченным органом, на предмет соответствия заявителя требованиям, указанным в пункте 2.3 раздела 2 настоящего Положения, и принимает решение о целесообразности/нецелесообразности размещения заявителя на территории областного государственного индустриального парка.

Основанием для принятия решения о нецелесообразности размещения заявителя на территории областного государственного индустриального парка является несоответствие заявителя хотя бы одному из требований, указанных в пункте 2.3 раздела 2 настоящего Положения.

Основанием для принятия решения о целесообразности размещения заявителя на территории областного государственного индустриального парка является соответствие заявителя всем требованиям, указанным в пункте 2.3 раздела 2 настоящего Положения.

4.10. Уполномоченный орган в срок, не превышающий 3 рабочих дней с даты принятия Комиссией решения о нецелесообразности размещения заявителя на территории областного государственного индустриального парка, направляет заявителю уведомление о решении Комиссии с указанием причин отказа.

4.11. Уполномоченный орган в срок, не превышающий 3 рабочих дней с даты принятия Комиссией решения о целесообразности размещения заявителя на территории областного государственного индустриального парка, принимает решение о присвоении заявителю статуса резидента областного государственного индустриального парка, вносит соответствующую запись в реестр резидентов индустриальных парков, расположенных на территории Смоленской области, и уведомляет об этом заявителя.

4.12. Управляющая компания индустриального парка в срок, не превышающий 3 рабочих дней с даты присвоения заявителю статуса резидента индустриального парка, направляет заявителю проект соглашения о ведении хозяйственной деятельности на территории областного государственного индустриального парка (далее - соглашение), подготовленный по форме, утвержденной приказом руководителя уполномоченного органа.

4.13. Заявитель в течение 3 рабочих дней с момента получения соглашения подписывает его и передает экземпляр соглашения в управляющую компанию индустриального парка, которая в течение 3 рабочих дней с момента его получения подписывает и передает подлинный экземпляр резиденту индустриального парка.

4.14. В случае нарушения заявителем срока подписания соглашения, предусмотренного пунктом 4.13 настоящего раздела, более чем на 30 календарных дней такой заявитель считается уклонившимся от заключения соглашения, что является основанием для прекращения статуса резидента индустриального парка и внесения соответствующей записи в реестр резидентов индустриальных парков, расположенных на территории Смоленской области.

5. Прекращение статуса резидента индустриального парка

5.1. Прекращение статуса резидента индустриального парка осуществляется в следующих случаях:

- уклонения резидента индустриального парка от подписания соглашения;

- истечения срока действия или досрочного расторжения соглашения;

- прекращения статуса индустриального парка.

5.2. При наступлении одного из случаев, предусмотренных пунктом 5.1 настоящего раздела, уполномоченный орган в течение 3 рабочих дней со дня его наступления принимает решение о прекращении статуса резидента индустриального парка и вносит соответствующую запись в реестр резидентов индустриальных парков, расположенных на территории Смоленской области, о чем письменно информирует резидента индустриального парка в течение 3 рабочих дней со дня принятия такого решения.

Приложение
к Положению о порядке и
условиях отбора резидентов
областных государственных
индустриальных парков

Форма

ЗАЯВКА
на присвоение статуса резидента областного государственного индустриального парка
"___________________"

_________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными

    документами с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя,

         отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

в лице _______________________________________, действующего на основании

          (должность, Ф.И.О. руководителя)

__________, просит присвоить статус резидента областного государственного

индустриального парка "___________________________" в целях осуществления

                 (наименование индустриального парка)

финансово-хозяйственной деятельности и реализации инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

            (указать наименование инвестиционного проекта)

1. Характеристика инвестиционного проекта, предлагаемого к реализации на территории государственного индустриального парка "___________________"

Наименование инвестиционного проекта ___________________________________.

Цель (производственная идея) инвестиционного проекта ______________________.

Виды предпринимательской деятельности, которые планируется осуществлять на территории индустриального парка _____________________________________________.

Краткое описание основных этапов реализации инвестиционного проекта _______.

Срок начала реализации инвестиционного проекта __________________________.

Срок окончания реализации инвестиционного проекта ________________________.

Срок окупаемости инвестиционного проекта с момента начала его реализации ___.

Срок ввода в эксплуатацию объектов капитальных вложений __________________.

Срок выхода на проектную мощность ______________________________________.

Общий объем инвестиций ________ млн. руб. без НДС, в том числе объем собственных средств ________ млн. руб. без НДС, объем заемных и привлеченных средств ________ млн. руб. без НДС.

2. Сведения о потребностях в инфраструктуре областного государственного индустриального парка

N п/п	Параметры производства	Единица измерения параметра	Значение параметра
1	2	3	4
2.1.	Требования к земельному участку
	Общая площадь запрашиваемого участка	га
	Площадь предполагаемой застройки	м2
	Санитарно-защитная зона	м
	Класс опасности предприятия в соответствии с санитарной классификацией	N класса
2.2.	Сведения о предполагаемой застройке
	Высота возводимых зданий и сооружений	м
	Производственная площадь	м2
	Офисная площадь	м2
	Складская площадь	м2
	Сроки строительства	месяцев
2.3.	Требования к инженерной инфраструктуре
	Потребность в электроснабжении	МВт
	Категория электроснабжения
	Потребность в газоснабжении: - на отопление - на технологические нужды	м3/час
	Водоснабжение питьевое	м3/час
	Водоснабжение противопожарное наружное/внутреннее	м3/час
	Водоотведение хозяйственно-бытовое (максимальный часовой расход)	м3/час
	Водоотведение технологическое	м3/час
	Канализация дождевая	м3/сутки
2.4.	Требования к транспортной инфраструктуре
	Вход сырья	т/сутки
	Выход готовой продукции	т/сутки
	Отходы	т/сутки
	Грузооборот автотранспортом	авто/сутки

3. Сведения об экономических показателях инвестиционного проекта

3.1.	Объем инвестиций и источники финансирования: - общий объем инвестиций - собственные средства/стоимость имущества - заемные средства	млн. руб.
3.2.	Срок реализации проекта	лет
3.3.	Срок окупаемости проекта	лет
3.4.	Нормативный срок строительства	лет
3.5.	Создаваемое количество рабочих мест: - в период строительства - по окончании строительства
3.6.	Планируемый режим работы/число смен/количество дней в году	единиц/дней
3.7.	Планируемая оплата труда работников	тыс. руб./месяц
3.8.	Объем годовой выручки, предусмотренный бизнес-планом, после выхода на проектную мощность в расчете на 1 гектар площади земельного участка	млн. руб.
3.9.	Государственное (региональное/муниципальное) участие в проекте
3.10.	Объем запрашиваемых инвестиций
3.11.	Обеспечение бизнес-плана
3.12.	Сумма собственных денежных средств
3.13.	Стоимость собственного имущества (оборудование, механизмы)

Подписанием настоящей заявки подтверждаю:

- свое согласие на обработку, хранение, накопление, уточнение, использование, распространение управляющей компанией индустриального парка данных проекта, а также размещение информации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на Инвестиционном портале Смоленской области и иных сайтах и средствах массовой информации для продвижения инвестиционного проекта;

- полноту и достоверность представляемых сведений и документов.

С порядком и условиями проведения отбора резидентов ознакомлен и согласен.

Приложения:

1. Перечень документов, прилагаемых к заявке.

2. Доверенность (в случае представления документов представителем заявителя).

"___" ____________ 201_ года

________ ___________________

(подпись) (расшифровка подписи)