Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по образованию
и науке государственной
услуги "Проведение аттестации в целях
установления квалификационной категории
педагогических работников областных
государственных, муниципальных и частных
организаций, осуществляющих
образовательную деятельность"

Форма

                                               В  аттестационную комиссию

                                               от _______________________

                                                  фамилия, имя, отчество)

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                (должность, место работы)

                                               __________________________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                                (номер телефона (рабочий,

                                                 домашний или мобильный),

                                                 адрес электронной почты)

Заявление

     Прошу аттестовать меня в 20 ___ году на ___________ квалификационную

категорию по должности___________________________________________________

_________________________________________________________________________

В настоящее время имею _________________ квалификационную категорию, срок

ее действия до _____________________(квалификационной категории не имею).

               (нужное подчеркнуть)

     С порядком  проведения    аттестации    педагогических    работников

организаций, осуществляющих образовательную деятельность,  ознакомлен(а).

Я даю свое согласие на обработку   (сбор,   систематизацию,   накопление,

хранение, уточнение, использование и передачу) моих персональных данных в

соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Ознакомлен(а)

с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных  данных,  подав

соответствующее заявление.

     "____" ____________ 20__ г.                Подпись ______________