Приложение. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления в 2018 году
единовременной выплаты участникам
Государственной программы по
оказанию содействия добровольному
переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за
рубежом, и членам их семей,
переселившимся в Смоленскую область

Форма

                                         Начальнику          Департамента

                                         государственной службы занятости

                                         населения  Смоленской    области

                                         ________________________________

                                          (инициалы, фамилия начальника

                                                   Департамента)

                                         ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                    заявителя)

                                         ________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты

     Прошу предоставить мне и членам моей  семьи  единовременную  выплату

в размере _______________________________________________________ рублей.

                       (сумма цифрами и прописью)

     О себе и членах своей семьи,  намеренных   получить   единовременную

выплату, сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения о заявителе:

     1.1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.2. Число, месяц, год рождения ___________________________________.

     1.3. Место рождения _______________________________________________.

     1.4. Семейное положение ___________________________________________.

     1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность,______________

____________________________________, серия _______________ N __________,

когда и кем выдан _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.6. Свидетельство участника Государственной программы   по оказанию

содействия добровольному      переселению    в     Российскую   Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, серия __________ N __________,

когда и кем выдано ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.7. С "___" ______________ г. состою на регистрационном  учете   по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.8. Реквизиты счета, открытого заявителем в кредитном учреждении:

     наименование банка _________________________________________________

________________________________________________________________________,

     N счета заявителя _________________________________________________.

     2. Состав семьи ___________________________________________ человек.

                                     (прописью)

     3. Сведения о  членах семьи     заявителя,    намеренных    получить

единовременную выплату:

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи	Дата и место регистрации в Смоленской области

     4. Контактный телефон _____________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю, что мною и членами моей  семьи  не

была получена единовременная выплата в 2017 году и ранее.

     "____" _________ 2018 года                _____________________

             (дата)                             (подпись заявителя)