Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Смоленска
от 17.05.2018 N 1325-адм

Приложение
к Регламенту
Форма

Заявка
на реализацию инвестиционного проекта на территории города Смоленска

Название инвестиционного проекта
Краткое описание инвестиционного проекта
Основная идея и экономическое обоснование инвестиционного проекта
Отрасль экономики, вид деятельности
Партнеры (соинвесторы. заказчики и т.д.)
Планируемое количество рабочих мест (человек)
Планируемая среднемесячная заработная плата работников на объекте инвестиционной деятельности (руб.)
Стадия реализации инвестиционного проекта (бизнес-план, технико-экономическое обоснование, проектно-сметная документация, другое (указать)
Общий бюджет инвестиционного проекта (тыс. руб.)
Наличие собственных средств для реализации инвестиционного проекта (тыс. руб.)
Объем кредитных средств (тыс. руб.)
Другие источники финансирования (тыс. руб.)
Финансово-экономические показатели
Срок реализации инвестиционного проекта (указать годы)
Срок окупаемости инвестиционного проекта (указать годы)
Плановая мощность производства
Технические данные
Место реализации инвестиционного проекта
Площадь необходимой производственной площадки (тыс. кв. м)
Потребность в энергоресурсах (кВт/час): - на период строительства объекта - при выходе на проектную мощность объекта
Потребность в ресурсах газа (м3/час): - на период строительства объекта - при выходе на проектную мощность объекта
Потребность в ресурсах воды (м3/сутки): - на период строительства объекта - при выходе на проектную мощность объекта Водоотведение (м3/сутки)
Дополнительные условия
Условия, необходимые для реализации инвестиционного проекта (поиск инвестиционной площадки, поиск потенциального партнера, софинансирование. получение государственных преференций, потребность в квалифицированных кадрах, оказание иных форм государственной поддержки)
Наличие рынка сбыта товаров и услуг
Информация об инициаторе инвестиционного проекта
Организационно-правовая форма и наименование юридического лица или Ф.И.О. инициатора инвестиционного проекта
Должность и Ф.И.О. руководителя
Адрес
Телефон, факс
E-mail, сайт
Менеджер проекта (Ф.И.О., телефон)
Описание управленческой команды

     Вся информация, содержащаяся в документах, прилагаемых к заявке,

является подлинной, и

_______________________________________________________________________

 (полное наименование инвестора (инициатора инвестиционного проекта)

не возражает против доступа  к ней  всех  заинтересованных лиц,  а  также

согласен на передачу и обработку персональных  данных  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

Инвестор (инициатор инвестиционного проекта)

___________________/_______________________/

    (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

"_____" __________ 20___ г.