Приложение 7. Экстренное извещение о пострадавшем в ДТП

Приложение 7

Экстренное
извещение о пострадавшем в ДТП
(заполняется вместе с формой N 58-ДТП-2/у)

1. ФИО пострадавшего ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Место проживания (регистрации) _______________________________________

_________________________________________________________________________

4. Место произошедшего ДТП ______________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Диагноз ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Кем доставлен ________________________________________________________

7. Травма                    сочетанная/ множественная

8. Обращение в медицинскую организацию        первичное/ повторное

9. Переведен из другой медицинской организации (указать название) _______

_________________________________________________________________________

10. Проведенные оперативные вмешательства _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Отделение ___________________________________________________________

12. Дата поступления ____________________________________________________

13. Дата заполнения формы _______________________________________________

14. Фамилия и должность  медицинского  работника, заполнившего  извещение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________