Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременного областного государственного пособия молодым специалистам, являющимся гражданами Российской Федерации, работающим в сельскохозяйственных организациях, крестьянских (фермерских) хозяйствах, расположенных на территории Смоленской области, у индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных и осуществляющих свою деятельность на территории Смоленской области

Приложение N 1
к приказу Департамента
Смоленской области
по сельскому хозяйству
и продовольствию
от 16.05.2018 N 0062

Форма

                                     Начальнику  Департамента

                                     Смоленской  области

                                     по     сельскому     хозяйству     и

                                     продовольствию

                                     Т.И. Рыбченко

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     зарегистрированного по адресу: _____

                                     ____________________________________

                                               (домашний адрес)

                                     адрес места пребывания, фактического

                                     проживания _________________________

                                     ____________________________________

                                     СНИЛС ______________________________

Заявление
о предоставлении единовременного областного государственного пособия молодым специалистам, являющимся гражданами Российской Федерации, работающим в сельскохозяйственных организациях, крестьянских (фермерских) хозяйствах, расположенных на территории Смоленской области, у индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных и осуществляющих свою деятельность на территории Смоленской области

     Прошу  Вас выплатить мне  единовременное  областное  государственное

пособие  (далее - пособие) за счет средств областного бюджета  в  связи с

тем, что  я  принят(а) на  работу  в  качестве   молодого   специалиста в

сельскохозяйственную  организацию (крестьянское   (фермерское)  хозяйство

или к индивидуальному предпринимателю) (далее - организации) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (полное наименование организации, район области)

на основании приказа ____________________________________________________

                             (приказ о принятии на работу, N, дата).

     Обязуюсь  в  течение 10  дней информировать  Департамент  Смоленской

области   по   сельскому   хозяйству   и   продовольствию   об  изменении

(прекращении) трудовых отношений с организацией.

   Указанное  пособие  прошу перечислять на лицевой счет, открытый мною в

кредитной организации ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер лицевого счета, наименование и платежные реквизиты).

     Даю  свое согласие на  обработку Департаменту  Смоленской области по

сельскому   хозяйству   и   продовольствию, расположенному   по   адресу:

г. Смоленск, пл. Ленина, д. 1, моих  персональных  данных  и подтверждаю,

что, давая такое согласие, я действую  своей волей и в  своих  интересах.

     Согласие дается мной  для  целей обеспечения соблюдения  Конституции

Российской  Федерации, Федерального   закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ, "О

персональных   данных", Федерального   закона  от  17.07.1999 N 178-ФЗ "О

государственной  социальной  помощи", других  законов  и иных нормативных

правовых  актов и распространяется на следующую информацию: фамилия, имя,

отчество; дата  и   место   рождения; адрес   места   жительства   (место

пребывания,  фактической     проживания);  образование;  профессия;  иные

сведения    о    фактах,   событиях    и    обстоятельствах,  позволяющих

идентифицировать мою личность.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в

отношении  моих  персональных  данных, которые необходимы или желаемы для

достижения   указанных   выше   целей, включая  (без   ограничения) сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

 использование, распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение, а  также  осуществление  любых иных действий с

моими персональными данными с учетом федерального законодательства.

     В  случае  неправомерного    использования    предоставленных   мною

персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" __________ г. по "__" _________ _______.

Контактный телефон __________________

"__" __________ 201_ г.                       ___________________________

                                                   (подпись заявителя)