Приложение 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по
здравоохранению государственной
услуги "Предоставление информации по
дополнительному лекарственному
обеспечению отдельных категорий
граждан, имеющих право на
предоставление набора
социальных услуг"
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 10.08.2018 N 537)

Форма

	Начальнику
	Департамента
	Смоленской области
	по здравоохранению
	(инициалы и фамилия)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении информации по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

                                 (заполняется печатными буквами)

                        /-------\       /-------\     /---------------\

2. Дата рождения: число |   |   | месяц |   |   | год |   |   |   |   |

                        \-------/       \-------/     \---------------/

3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _______________________

_________________________________________________________________________

          /--------------------------------------------------\

4. СНИЛС* |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

          \--------------------------------------------------/

5. Почтовый адрес (электронный адрес)  для направления письменных ответов

(уведомлений) и номер контактного телефона: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Обращение заявителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         /-------\       /-------\     /---------------\

7. Дата обращения: число |   |   | месяц |   |   | год |   |   |   |   |

                         \-------/       \-------/     \---------------/

------------------------------

* Необязательно.