Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты ветеранам труда,
ветеранам военной службы и труженикам
тыла" (в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 10.09.2018 N 604)

Форма

Отдел (сектор) социальной защиты населения в ________________ районе Департамента Смоленской области по социальному развитию

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Гр. ____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

адрес  места жительства (места пребывания, места фактического проживания)

заявителя: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии) заявителя: ________________________

________________________________________________________________________,

телефон заявителя: _____________________________________________________.

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Данные   о   представителе   заявителя   (в   случае   подачи   заявления

представителем заявителя):

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

                       (паспортные данные)

________________________________________________________________________,

                   (сведения о месте жительства)

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

             заявителя, дата, номер, серия (при наличии)

________________________________________________________________________.

и кем выдан)

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату ________________________

                                                   (категория льготника)

_________________________________________________________________________

в соответствии с областным законом от 14 декабря 2004 года N 95-з "О мерах социальной поддержки ветеранов труда, ветеранов военной службы и тружеников тыла на территории Смоленской области".

Ранее ежемесячная денежная выплата назначалась (не назначалась) (нужное подчеркнуть).

Обязуюсь в течение 10 дней известить сектор социальных выплат, приема и обработки информации смоленского областного государственного казенного учреждения "Центр социальных выплат, приема и обработки информации" по моему месту жительства о наступлении обстоятельств, влияющих на право получения мер социальной поддержки, в том числе ежемесячной денежной выплаты (назначение ежемесячной денежной выплаты в соответствии с федеральным законодательством: установление группы инвалидности, снятие с регистрационного учета, изменение дохода и др.).

     Прошу    перечислить    ежемесячную   денежную   выплату   на   счет

N ____________________, открытый в банке Российской Федерации ___________

_________________________________________________________________________

                            (наименование)

на имя _______________________ /выплачивать через организацию федеральной

почтовой связи (нужное подчеркнуть).

Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление в сектор социальных выплат, приема и обработки информации смоленского областного государственного казенного учреждения "Центр социальных выплат, приема и обработки информации".

"___" __________ 20___ г.             ___________________________________

                                       (подпись заявителя (представителя

                                        заявителя)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя

                                        заявителя)

приняты ________ и зарегистрированы N _____ _____________________________

         (дата)                                 (подпись специалиста,

                                                 принявшего документы)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя

                                            заявителя)

приняты _______ и зарегистрированы N _____ ______________________________

        (дата)                                (подпись, фамилия, имя,

                                                отчество специалиста,

                                                принявшего документы)