Приложение N 1

Приложение N 1
к областному закону
от 25 марта 2016 г. N 414-24-ОЗ

"Приложение N 5
к областному закону
от 29 ноября 1995 г. N 22-18-ОЗ

                                       Председателю

                                       Архангельского областного

                                       Собрания депутатов

                                       __________________________________

                                            (инициалы и фамилия)

                                       пл. Ленина, 1,

                                       г. Архангельск, 163000

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество помощника)

                                       Зарегистрирован по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                               Заявление

     Прошу  привлечь  меня  для  осуществления в соответствии с областным

законом    от  29  ноября  1995  года  N  22-18-ОЗ  "О  статусе  депутата

Архангельского    областного  Собрания  депутатов"  полномочий  помощника

депутата Архангельского областного Собрания депутатов ___________________

созыва _________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество депутата Архангельского областного

                                Собрания депутатов)

     Сообщаю о себе следующую информацию:

     дата рождения _____________________________________________________,

     реквизиты   банка   для   перечисления  ежемесячной  компенсации  за

осуществление  полномочий  помощника  депутата  Архангельского областного

Собрания депутатов ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____