Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Город Архангельск"
от 4 апреля 2016 г. N 378

"Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Признание
граждан, проживающих на территории
муниципального образования "Город
Архангельск", малоимущими в целях
оказания мер социальной поддержки
за счёт средств городского бюджета"

                                            Управление по вопросам семьи,

                                                   опеки и попечительства

                                                         Администрации МО

                                                      "Город Архангельск"

                                                        Начальнику отдела

                                                 по _____________________

                                                  территориальному округу

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Я,

 __________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

 прошу признать мою семью (моего опекаемого) малоимущей для оказания  мер

 социальной поддержки  за  счёт  средств  городского  бюджета,  а  именно

 (нужное отметить знаком "V"):

 /---\

 |   |для предоставления одноразового горячего питания  в  муниципальном

 |   |образовательном учреждении;

 |---|

 |   |для предоставления социального места  в  муниципальном  дошкольном

 |   |образовательном учреждении;

 |---|

 |   |для  единовременной  оплаты  (компенсации)  стоимости    путёвок в

 |   |стационарные и профильные лагеря;

 |---|

 |   |для единовременной  компенсации  стоимости  проездных  документов,

 |   |приобретённых  для  проезда  детей  по  Российской    Федерации до

 |   |стационарных и профильных лагерей;

 |---|

 |   |для единовременной компенсации стоимости услуг лиц, сопровождающих

 |   |организованные группы детей до  места  нахождения   стационарных и

 |   |профильных лагерей и обратно;

 |---|

 |   |для выплаты социального пособия на содержание  детей,  находящихся

 |   |под опекой (попечительством).

 \---/

      Для признания моей  семьи  (моего  опекаемого)  малоимущей  сообщаю

 следующую информацию:

      Адрес регистрации семьи (опекаемого) по месту жительства:

      г. Архангельск,____________________________________________________

      Организация, осуществляющая ведение регистрационного учёта  граждан

 по месту жительства в жилом доме (нужное отметить знаком "V"):

                              /---\             /--\

                              |   |МУ "ИРЦ"     |  |другая

                              |   |             |  |организация

                              \---/             \--/

      Контактный телефон заявителя: ____________________________________

        Состав семьи на дату подачи заявления, включая заявителя*:

   * при решении вопроса о признании малоимущим опекаемого заявитель не

                               указывается

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Адрес регистрации (при совпадении с адресом заявителя указывается "Тот же")	ИНН (при наличии)	СНИЛС застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

                       Сведения о доходах семьи**:

  ** указываются все виды доходов, полученных заявителем и каждым членом

   его семьи в течение 6 месяцев, предшествующих месяцу обращения, и их

     источники. При решении вопроса о признании малоимущим опекаемого

                      указываются только его доходы

 /----------------------------------------------------------------------\

 |    Фамилия, имя, отчество    |   Вид дохода    |  Источники дохода   |

 |                              |   (зарплата,    |                     |

 |                              |пенсия, пособия, |                     |

 |                              |  компенсации и  |                     |

 |                              |      т.д.)      |                     |

 |------------------------------+-----------------+---------------------|

 |1.                            |                 |                     |

 |------------------------------+-----------------+---------------------|

 |2.                            |                 |                     |

 |------------------------------+-----------------+---------------------|

 |3.                            |                 |                     |

 |------------------------------+-----------------+---------------------|

 |4.                            |                 |                     |

 |------------------------------+-----------------+---------------------|

 |5.                            |                 |                     |

 \----------------------------------------------------------------------/

      Сообщаю, что за последние 6 месяцев (нужное подчеркнуть):

      субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг я и  члены

 моей семьи (опекаемый) получали/ не получали;

      льготы по оплате жилого помещения и коммунальных услуг  я  и  члены

 моей семьи (опекаемый) имели/ не имели;

      доходы от реализации имущества (транспортных средств, жилых  домов,

 квартир,  комнат,  дач,  земельных  участков)  я  и  члены    моей семьи

 (опекаемый) имели/ не имели;

      социальные и имущественные налоговые вычеты получали/ не получали;

      средства материнского (семейного) капитала, единовременную  выплату

 за счёт средств материнского (семейного) капитала получали/ не получали.

      Других доходов и имущества, не указанных в  заявлении,  я  и  члены

 моей семьи (опекаемый) не имеем.

      Я  и  члены  моей  семьи  несём  ответственность  за  достоверность

 представленных  мной  сведений  и   подтверждающих   их     документов в

 соответствии с действующим законодательством РФ,  согласны  на  проверку

 данных сведений в налоговом и иных органах.

      Я и члены  моей  семьи  подтверждаем  своё  согласие  на  обработку

 отделом  по  _________________________________________  территориальному

 округу  управления   по   вопросам   семьи,   опеки   и   попечительства

 Администрации  МО  "Город   Архангельск"   (далее   -     оператор) моих

 персональных данных и персональных данных членов  моей  семьи  (фамилия,

 имя, отчество, пол, дату и место рождения,  адрес,  контактный  телефон,

 семейное, социальное, имущественное положение, паспортные данные, данные

 документов, подтверждающих право на меры социальной поддержки  и  другую

 информацию, указанную в заявлении  и  документах),  представляемых  мной

 оператору с  целью  реализации  органом  местного  самоуправления  своих

 полномочий в соответствии с действующим законодательством  РФ   (далее -

 согласие).

      Я и члены моей семьи предоставляем оператору право осуществлять все

 действия (операции)  с  нашими  персональными  данными,  включая:  сбор,

 систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу

 кругу лиц,  определенных  соглашениями  и  нормативно-правовыми  актами,

 регламентирующими   деятельность   органов   местного    самоуправления;

 обезличивание, блокирование,  уничтожение  персональных  данных,   в том

 числе с применением средств автоматизированной обработки.

      Настоящее согласие действует бессрочно.

      Мне и членам моей семьи разъяснено право  отозвать  согласие  путём

 направления  письменного  заявления  оператору  и   последствия   отзыва

 согласия,  а  именно:  оператор  блокирует  наши     персональные данные

 (прекращает  их   сбор,   систематизацию,   накопление,   использование,

 распространение, в том числе передачу),  прекращает  предоставление  нам

 услуги органа местного самоуправления по признанию семьи малоимущей  для

 оказания мер социальной поддержки за счёт средств городского  бюджета  с

 момента  подачи  заявления,  а   наши   персональные     данные подлежат

 уничтожению по истечению трёх лет с даты отзыва согласия.

 Подпись заявителя ____________________________ Дата _________

 Подписи совершеннолетних членов семьи:

                   _______________   _______________________   _________

                        (подпись)     (расшифровка подписи)     (дата)

                   _______________   _______________________   _________

                        (подпись)     (расшифровка подписи)     (дата)

      ".