Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Город Архангельск"
от 4 апреля 2016 г. N 378

"Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Признание
граждан, проживающих на территории
муниципального образования "Город
Архангельск", малоимущими в целях
оказания мер социальной поддержки
за счёт средств городского бюджета"

           Свидетельство малоимущей семьи (малоимущего одиноко

      проживающего гражданина) для оказания мер социальной поддержки

                    за счёт средств городского бюджета

                        от ____________ N ________

      Дано _____________________________________________________________,

                    (фамилия, имя отчество заявителя)

 проживающему(ей) по адресу: г. Архангельск, ____________________________

 в том, что:

 /---\

 |   |он (она) и члены его (её) семьи

 |---|

 |   |его (её) опекаемый

 \---/

 /-------------------------------------------------------------------\

 | N  |         Фамилия, имя, отчество          |   Дата   | Степень |

 |п/п |                                         | рождения | родства |

 |----+-----------------------------------------+----------+---------|

 | 1. |                                         |          |         |

 |----+-----------------------------------------+----------+---------|

 | 2. |                                         |          |         |

 |----+-----------------------------------------+----------+---------|

 | 3. |                                         |          |         |

 \-------------------------------------------------------------------/

 признаны малоимущими:

 /---\

 |   |для   предоставления   одноразового   горячего      питания в

 |   |муниципальном образовательном учреждении;

 |---|

 |   |для  предоставления   социального   места   в   муниципальном

 |   |дошкольном образовательном учреждении;

 |---|

 |   |для единовременной оплаты (компенсации) стоимости  путёвок  в

 |   |стационарные и профильные лагеря;

 |---|

 |   |для   единовременной    компенсации    стоимости    проездных

 |   |документов, приобретённых для  проезда  детей  по  Российской

 |   |Федерации до стационарных и профильных лагерей;

 |---|

 |   |для   единовременной   компенсации   стоимости     услуг лиц,

 |   |сопровождающих   организованные   группы   детей     до места

 |   |нахождения стационарных и профильных лагерей и обратно;

 |---|

 |   |для  выплаты  социального  пособия   на     содержание детей,

 |   |находящихся под опекой (попечительством).

 \---/

 Среднедушевой доход семьи

 (доход одиноко проживающего гражданина) ______ руб.

 Пороговое значение дохода ______ руб.

 Свидетельство действительно по "_____"____________20 ___ г.

 Начальник отдела      ________________     _____________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

 М.П.".