Приложение N 2

Приложение N 2
к административному регламенту администрации
Мирного по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений для установления статуса малоимущего
в целях предоставления жилых помещений по договорам
социального найма", утвержденному
постановлением администрации Мирного
от 30 октября 2015 г. N 1688,
в редакции постановления
администрации Мирного
от 28 апреля 2016 г. N 419

                                           Главе администрации Мирного

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                        проживающего по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                                        ИНН _____________________________

                                        СНИЛС ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о признании малоимущим для принятия на учет и предоставления жилого

                 помещения по договору социального найма

     На основании предоставленных сведений, прошу признать меня и членов

моей семьи малоимущими _________________________________________________

                    (для принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых

                                 помещениях, предоставляемых по

_________________________________________________________________________

        договору социального найма муниципального жилищного фонда

                      муниципального образования

_________________________________________________________________________

  "Мирный"/для предоставления жилого помещения по договору социального

                         найма муниципального

_________________________________________________________________________

             жилищного фонда муниципального образования "Мирный")

     Я с семьей из __________ человек, в том числе:

супруг (супруга): _______________________________________________________

                                (ф.и.о., дата рождения)

родители: _______________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

дети: ___________________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

_________________________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

проживаю по указанному мною адресу и занимаю ____________________________

                                                  (указать тип жилого

_________________________________________________________________________

                      помещения и его размеры)

     Я  (члены   моей   семьи)   имеем   на   праве  собственности  жилое

помещение (долю):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     Гражданско-правовых  сделок  с жилыми помещениями за последний год я

и члены моей семьи не производили / производили (нужное подчеркнуть) ____

_________________________________________________________________________

                (если производили, то какие именно)

     Перечень  источников доходов, полученных мной и членами моей семьи в

течение расчетного периода: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  и  члены  моей  семьи  имеем  на  праве  собственности  следующее

налогооблагаемое имущество:

Вид и наименование имущества	Площадь	Доля	На кого зарегистрировано право собственности	Местонахождение имущества (адрес)	<*> Основания приобретения
Жилые дома: 1. 2.
Квартиры: 1. 2.
Дачи: 1. 2.
Гаражи: 1. 2.
Земельные участки: 1. 2.
Иное недвижимое имущество, в том числе земельные участки: 1. 2.

     <*>  Указываются  основания  приобретения  (покупка,  мена, дарение,

наследование,  приватизация и другие основания), а также реквизиты (дата,

номер) соответствующего договора или акта.

     Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации: _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Марка транспортного средства, год выпуска, государственный

                            регистрационный номер)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность  и  полноту всех предоставленных сведений и документов

подтверждаю.

     Я  и  члены  моей  семьи  согласны  на обработку персональных данных

уполномоченными органами местного самоуправления.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных мной документах.

     Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя  обработку  с

использованием  средств  вычислительной  техники:  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  обновление, изменение, использование,

распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Постановление   о  признании  малоимущим  для  принятия  на  учет  в

качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,  предоставляемых по договору

социального    найма    муниципального   жилищного  фонда  муниципального

образования  "Мирный"  /  для предоставления жилого помещения по договору

социального    найма    муниципального   жилищного  фонда  муниципального

образования  "Мирный" (подчеркнуть) либо об отказе в признании малоимущим

прошу выдать мне на руки/ направить по почте (подчеркнуть).

Дата подачи заявления ________________ Подпись заявителя ________________

Подписи всех совершеннолетних членов семьи: _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

"__" ___________ 20__ г.    _____________________________________________

                              (подпись сотрудника, принявшего документы)