Приложение

Приложение
к распоряжению
Администрации Северодвинска
от 5 августа 2016 г. N 113-ра

"Приложение N 1
к регламенту рассмотрения обращений граждан,
поступающих Мэру Северодвинска, в Администрацию
Северодвинска, заместителям Главы Администрации и
в органы Администрации Северодвинска

 _____________________________     дата приема __________________________

      (ФИО должностного лица,      N РК        __________________________

        проводившего прием)

                                 КАРТОЧКА

                        личного приема гражданина

 ________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина)

 ________________________________________________________________________

                             (адрес, телефон)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                   (документ, удостоверяющий личность)

      Краткое содержание обращения:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Поручение:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

   ____________________________________________________________________

             (подпись должностного лица, проводившего прием)

 Срок исполнения ________________________________________________________

 Отметка об исполнении ________________________________________________".