Приложение N 3. Анкета заявителя

Приложение N 3

                                                      УТВЕРЖДЕНО

                                            постановлением администрации

                                             муниципального образования

                                                 "Город Новодвинск"

                                           от 14 октября 2016 г. N 745-па

Типовая форма

                               Анкета заявителя

                  1. Информация о субъекте малого

                   или среднего предпринимательства

Субъект малого или среднего предпринимательства _________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации, если заявителем является юридическое

 лицо; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), если заявителем

                является индивидуальный предпринимателем)

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактическое местонахождение, почтовый адрес _____________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _______________ Факс _________________ E-mail ___________________

Место, дата регистрации и номер свидетельства о регистрации _____________

_________________________________________________________________________

Вид деятельности по ОКВЭД (с указанием кода) ____________________________

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Р/с (с указанием банка) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

Сведения о  получении  компенсации  (возмещения)  затрат  по   подготовке

кадров из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в текущем  году

на дату предоставления заявки ___________________________________________

Контактный телефон ________________

          2. Информация о затратах, для возмещения которых

                      запрашивается субсидия

Наименование мероприятия ________________________________________________

Место проведения ________________________________________________________

Срок проведения _________________________________________________________

Организатор мероприятия _________________________________________________

Сумма затрат ____________________________________________________________

    3. Информация о средней численности работников списочного состава

 (без внешних совместителей), начисленной и выплаченной заработной плате,

а также удержанном и перечисленном с нее  налоге на доходы физических лиц

              (за последние шесть календарных месяцев)

Период (месяц)	Средняя численность работников списочного состава (без внешних совместителей)	Фонд начисленной заработной платы работников списочного состава (без внешних совместителей)	Объем выплаченной заработной платы работников списочного состава (без внешних совместителей)	Удержан-ный НДФЛ	Перечисленный НДФЛ
1	2	3	4	5	6
Итого

Применяемая система налогообложения _____________________________________

     Средняя  численность  работников  списочного  состава  (без  внешних

совместителей) за предшествующий календарный год - _________ человек.

     Общий объем уплаченных налогов с начала текущего года ____ тыс.руб.,

в  т.ч. местный бюджет ______ тыс.руб., областной бюджет ______ тыс.руб.,

федеральный бюджет ______ тыс.руб.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________________________    _________    ___________________________

(должность лица, действующего    (подпись)       (расшифровка подписи)

      от имени заявителя)

"___" _____________ 201__ г.