Приложение. Заявление о представлении многодетной семьи к поощрению специальным дипломом "Признательность"

Приложение
к Порядку проведения конкурса по отбору
кандидатов на представление к поощрению
многодетной семьи специальным дипломом
"Признательность"

                                                            Типовая форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о представлении многодетной семьи к поощрению

                  специальным дипломом "Признательность"

      Для участия в конкурсе по  отбору  кандидатов  на   представление к

 поощрению  многодетной  семьи  специальным  дипломом   "Признательность"

 выдвигается следующая многодетная семья:

Сведения о матери	Сведения об отце
1. Фамилия имя, отчество	1. Фамилия имя, отчество
2. Дата и место рождения	2. Дата и место рождения
3. Должность, место работы	3. Должность, место работы
4. Гражданство	4. Гражданство
5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, контрактный телефон	5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, контрактный телефон
6. Паспорт серии ____ номер _______, выданный "___" _________ ______ года ___________________________________ ___________________________________ (кем выдан)	6. Паспорт серии ____ номер ______, выданный "___" _________ ______ года ____________________________________ ____________________________________ (кем выдан)
7. Образование (наименование образовательной организации, год окончания):	7. Образование (наименование образовательной организации, год окончания):
8. Ученая степень, ученое звание	8. Ученая степень, ученое звание
9. Какими государственными или ведомственными наградами награждены, когда и каким органом принято решение о награждении:	9. Какими государственными или ведомственными наградами награждены, когда и каким органом принято решение о награждении:

      10. Трудовая деятельность матери

Период работы (службы, учебы)		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
принята	уволена

      11. Трудовая деятельность отца

Период работы (службы, учебы)		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
принят	уволен

      12. Сведения о детях

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения	Место учебы (работы, службы)	Награждения за учебу, труд, общественную деятельность, достижения в творчестве и спорте

      13. Характеристика многодетной семьи с указанием конкретных заслуг:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Выдвижение многодетной семьи для участия в конкурсе осуществляется:

_________________________________________________________________________

 (указывается субъект выдвижения - общественное объединение, организация,

 инициативная группа граждан, в том числе по месту жительства или работы

 совершеннолетних членов многодетной семьи (родителей); либо указывается

                            о самовыдвижении)

_________________________________________________________________________

   (указываются контактные данные субъекта выдвижения - почтовый адрес,

                    телефон, адрес электронной почты)

 Дата ___________________            Подпись (подписи) __________________