Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Город Архангельск"
от 17 апреля 2017 г. N 402

"Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан, проживающих на территории
муниципального образования "Город Архангельск",
малоимущими в целях постановки на учёт
и предоставления им жилых помещений
по договорам социального найма"

                                 РАСЧЁТ

                 показателей, необходимых для признания семьи

          (одиноко проживающего гражданина) малоимущей (малоимущим)

Дата обращения "___" __________ 20___ г.

Период расчёта: _______ 20___ г. - _______ 20___ г.

________________________________________________________, _________ г.р.,

         (ФИО гражданина-заявителя (опекаемого, доверителя))

г. Архангельск, _________________________________________________________

1)

N п/п	Ф.И.О. гражданина-заявителя и каждого члена его семьи	Вид дохода	Сумма дохода	Кол-во мес.		Ср/мес. доход
1
		Итого:
2
		Итого:
3
		Итого:
Совокупный среднемесячный доход семьи, руб. =
Количество членов семьи, учитываемых при расчёте размера дохода, приходящегося на гражданина-заявителя и каждого члена его семьи в расчётном периоде =
Размер дохода, приходящегося на гражданина-заявителя и каждого члена его семьи (дохода одиноко проживающего гражданина-заявителя) в расчётном периоде, руб. =

2) Пороговое значение дохода, руб. =

3)

N п/п	Вид имущества		Стоимость имущества, руб.
1.	Недвижимое имущество
2.	Транспортные средства
Стоимость имущества, находящегося в собственности гражданина-заявителя и членов его семьи либо одиноко проживающего гражданина-заявителя и подлежащего налогообложению, руб. =

4) Пороговое значение стоимости имущества (руб.) =

Расчёт произвёл:

_______________________     __________________     ______________________

(должность специалиста)         (подпись)          (расшифровка подписи)

Начальник отдела _______________                  _______________________

                    (подпись)                     (расшифровка подписи)".