Приложение. Приложения N 2, 3 в новой редакции

Приложение
к постановлению Главы
муниципального образования
"Город Архангельск"
от 8 июня 2017 г. N 601

"Приложение N 2
к Порядку признания граждан малоимущими
для оказания мер социальной поддержки
за счёт средств городского бюджета

                                            Управление по вопросам семьи,

                                            опеки и попечительства

                                            Администрации

                                            муниципального образования

                                            "Город Архангельск"

                                            Начальнику отдела

                                            по __________________________

                                            территориальному округу

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

действующий(-щая) на основании: _________________________________________

                            (строка заполняется представителем заявителя,

                                    указывая: удостоверение опекуна

                                          либо доверенность)

прошу признать:

     /-\

     | | мою семью

     \-/

     /-\

     | | семью __________________________________________________________

     \-/         (указать Ф.И.О. гражданина, чьи интересы представитель

                         заявителя представляет по доверенности)

     /-\

|    | | моего опекаемого _______________________________________________

     \-/                               (указать Ф.И.О. опекаемого)

         малоимущей(-щим)   для   оказания   мер  социальной поддержки за

         счёт  средств  городского  бюджета,  а  именно  (нужное отметить

         знаком "V"):

     /-\

     | | для предоставления одноразового горячего питания в муниципальном

     \-/ образовательном учреждении;

     /-\

     | | для предоставления социального места в муниципальном  дошкольном

     \-/ образовательном учреждении;

     /-\

     | | для  единовременной  частичной  компенсации стоимости путёвок  в

     \-/ стационарные и профильные лагеря;

     /-\

     | | для выплаты социального пособия на содержание детей, находящихся

     \-/ под опекой (попечительством).

     Для     признания    семьи    (одиноко    проживающего   гражданина)

малоимущей(-щим) сообщаю следующую информацию:

     Адрес  регистрации  семьи (одиноко проживающего гражданина) по месту

жительства: г. Архангельск, _____________________________________________

     Организация,  осуществляющая  ведение регистрационного учёта граждан

по месту жительства в указанном жилом доме (нужное отметить знаком "V"):

     /-\          /-\

     | | МУ "ИРЦ" | | - другая организация: _____________________________

     \-/          \-/                      (указать название организации)

     Контактный телефон заявителя (представителя заявителя): ____________

         Состав семьи на дату подачи заявления, включая заявителя*:

     * при решении вопроса о признании малоимущими доверителя и членов

     его семьи либо опекаемого представитель заявителя не указывается

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Адрес регистрации (при совпадения с адресом заявителя указывается "Тот же")	ИНН (при наличии)	СНИЛС застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

                        Сведения о доходах семьи**:

    ** указываются все виды доходов, полученных заявителем и каждым

  членом его семьи в течение 6 месяцев, предшествующих месяцу обращения,

                            и их источники.

     При решении вопроса о признании малоимущими доверителя и членов

 его семьи либо опекаемого доходы представителя заявителя не указываются

Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (зарплата, пенсия, пособия, компенсации и т.д.)	Источники дохода
1.
2.
3.
4.
5.

     Сообщаю,    что  за  последние  6  месяцев  я  и  члены  моей  семьи

(опекаемый, доверитель и члены его семьи) (нужное подчеркнуть):

     субсидии  на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг получали/

не получали;

     льготы  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг имели/ не

имели;

     доходы  от  реализации имущества (транспортных средств, жилых домов,

квартир,  комнат,  дач,  земельных  участков)  имели/  не  имели.  Данное

имущество находилось в собственности менее трёх лет/более трёх лет;

     социальные и имущественные налоговые вычеты получали/ не получали;

     средства    материнского    (семейного)    капитала,  единовременную

выплату за  счёт  средств  материнского (семейного) капитала получали/ не

получали.

     Других  доходов,  не  указанных  в  заявлении,  я и члены моей семьи

(опекаемый,  доверитель  и  члены  его  семьи)  за последние 6 месяцев не

имели.

     Дополнительные сведения:

     ребёнок  (дети)  является(-ются)  воспитанником(-ами) муниципального

дошкольного образовательного учреждения N _______________________________

________________________________________________________________________;

     ребёнок  (дети)   является(-ются)   учащимся(-мися)   муниципального

образовательного учреждения N __________________________________________;

     заявление о взыскании алиментов с отца (матери) ребёнка (детей) мной

подавалось / не подавалось (нужное подчеркнуть);

     соглашение  об  уплате  алиментов  с отцом (матерью) ребёнка (детей)

нотариально оформлялось / не оформлялось (нужное подчеркнуть);

     другое: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я,    члены    моей   семьи  (доверитель,  члены  его  семьи)  несём

ответственность  за  достоверность  представленных мной (нами) сведений и

подтверждающих    их    документов    в    соответствии    с  действующим

законодательством  РФ, согласны на проверку данных сведений в налоговом и

иных органах.

     Я,  члены моей семьи (доверитель, члены его семьи) подтверждаем своё

согласие на обработку отделом по ________________________________________

_________________________________________      территориальному    округу

управления  по  вопросам  семьи,  опеки и попечительства Администрации МО

"Город  Архангельск"  (далее  -  оператор)  моих  персональных  данных  и

персональных  данных  членов моей семьи (опекаемого, доверителя), включая

фамилию,  имя,  отчество,  пол,  дату и место рождения, адрес, контактный

телефон,    семейное,  социальное,  имущественное  положение,  паспортные

данные,  данные  документов,  подтверждающих  право  на  меры  социальной

поддержки,  и  другую  информацию,  указанную  в  заявлении и документах,

представляемых   мной  оператору  с  целью  реализации  органом  местного

самоуправления    своих    полномочий    в   соответствии  с  действующим

законодательством Российской Федерации (далее - согласие).

     Я,  члены  моей  семьи  (доверитель,  члены его семьи) предоставляем

оператору    право    осуществлять   все  действия  (операции)  с  нашими

персональными    данными,   включая:  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение,  использование,  передачу  кругу  лиц, определенных

соглашениями    и    нормативно-правовыми    актами,    регламентирующими

деятельность     органов    местного    самоуправления;    обезличивание,

блокирование,  уничтожение персональных данных, в том числе с применением

средств автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Мне,  членам  моей  семьи  (доверителю, членам его семьи) разъяснено

право    отозвать    согласие  путём  направления  письменного  заявления

оператору  и  последствия  отзыва  согласия, а именно: оператор блокирует

наши    персональные    данные    (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление,   использование,  распространение,  в  том  числе  передачу),

прекращает  предоставление  нам  услуги органа местного самоуправления по

признанию    семьи  малоимущей  в  целях  предоставления  мер  социальной

поддержки  за счёт средств городского бюджета с момента подачи заявления,

а  наши  персональные данные подлежат уничтожению по истечению трёх лет с

даты отзыва согласия.

Подпись заявителя (представителя заявителя) _______________ Дата ________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

                        _______________ _______________________ _________

                           (подпись)     (расшифровка подписи)    (дата)

                        _______________ _______________________ _________

                           (подпись)     (расшифровка подписи)    (дата)

Приложение N 3
к Порядку признания граждан малоимущими
для оказания мер социальной поддержки
за счёт средств городского бюджета

           Свидетельство малоимущей семьи (малоимущего одиноко           

      проживающего гражданина) для оказания мер социальной поддержки

                   за счёт средств городского бюджета

                        от ____________ N ________

Настоящим  свидетельством  удостоверяется, что семья (одиноко проживающий

гражданин):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

проживающая(-щий) по адресу: г. Архангельск, ____________________________

________________________________________________________________________,

признана (признан) малоимущей (малоимущим):

     /-\

     | | для предоставления одноразового горячего питания в муниципальном

     \-/ образовательном учреждении;

     /-\

     | | для предоставления социального места в муниципальном  дошкольном

     \-/ образовательном учреждении;

     /-\

     | | для   единовременной  частичной компенсации  стоимости путёвок в

     \-/ стационарные и профильные лагеря;

     /-\

     | | для выплаты социального пособия на содержание детей, находящихся

     \-/ под опекой (попечительством).

Среднедушевой доход семьи

(доход одиноко проживающего гражданина) ______ руб.

Пороговое значение дохода ______ руб.

Свидетельство действительно по "__" ____________ 20__ г.

Начальник отдела          ________________ ______________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

         М.П.".