Приложение N 5. Акт планового (рейдового) осмотра

Приложение N 5
к Административному регламенту
исполнения администрацией муниципального
образования "Город Новодвинск"
функции по осуществлению муниципального контроля
за размещением и использованием рекламных конструкций

                  АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

                             "ГОРОД НОВОДВИНСК"

_________________________________________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

_________________________________________________________________________

                       (вид муниципального контроля)

  "__" _________________ 20__ г.                    _____________________

                                                     (место составление)

                                    АКТ

                       планового (рейдового) осмотра

     Мною, ______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

________________________________________________________________________,

   должность должностного лица, уполномоченного на проведение планового

                            (рейдового) осмотра)

на основании планового (рейдового) задания "__" ________________ 20__ г.

в период времени с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. по адресу:

_________________________________________________________________________

              (место проведения планового (рейдового) осмотра)

проведен плановый (рейдовый) осмотр.

     При         проведении        планового       (рейдового)    осмотра

использовались/не использовались

    (нужное подчеркнуть)

технические средства ____________________________________________________

                    (сведения о технических средствах фото- и видеозаписи,

                     использованных при проведении планового (рейдового)

                                           осмотра)

     По результатам планового (рейдового) осмотра установлено следующее:

_________________________________________________________________________

           (сведения о результатах планового (рейдового) осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

--------------------------        ---------------  ----------------------

 (должность должностного              (подпись)      (инициалы, фамилия

 лица, уполномоченного на                             должностного лица)

   проведение планового

   (рейдового) осмотра)