Приложение N 5. Акт планового (рейдового) осмотра

Приложение N 5
к Административному регламенту
исполнения администрацией
муниципального образования
"Город Новодвинск"
функции по осуществлению
муниципального жилищного контроля

                  АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

                             "ГОРОД НОВОДВИНСК"

_________________________________________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

_________________________________________________________________________

                       (вид муниципального контроля)

"__" __________________ 20__ г.                    ______________________

                                                     (место составление)

                                    АКТ

                       планового (рейдового) осмотра

     Мною, ______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

________________________________________________________________________,

  должность должностного лица, уполномоченного на проведение планового

                           (рейдового) осмотра)

на основании планового (рейдового) задания "__" _______________ 20__ г.

в период времени с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. по адресу:

_________________________________________________________________________

              (место проведения планового (рейдового) осмотра)

проведен плановый (рейдовый) осмотр.

      При       проведении       планового      (рейдового)       осмотра

использовались  /  не   использовались        технические        средства

   (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (сведения о технических средствах фото- и видеозаписи,

             использованных при проведении планового (рейдового)

                                   осмотра)

     По результатам планового (рейдового) осмотра установлено следующее:

_________________________________________________________________________

           (сведения о результатах планового (рейдового) осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

--------------------------        ---------------    --------------------

 (должность должностного              (подпись)       (инициалы, фамилия

 лица, уполномоченного на                              должностного лица)

   проведение планового

   (рейдового) осмотра)