Приложение N 2. Заявление на компенсацию оплаты стоимости проезда

Приложение N 2
к Порядку оплаты проезда
к месту лечения и обратно
гражданам, страдающим
онкологическими заболеваниями

                                        Главе МО "Котлас"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                        проживающего(щей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        телефон:

                                        _________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить  денежную выплату в виде компенсации оплаты стоимости

проезда

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю требуемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт _______________ N __________ выдан ______________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о составе семьи: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты  банковского  счёта,  на который подлежат перечислению денежные

средства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае,  если  указывается  банковский счет, распоряжение которым

осуществляется  с  помощью банковской платежной карты, необходимо указать

- "карточный счет".

     Предупрежден(а)    об    ответственности  за  предоставление  ложной

информации и недостоверных данных.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных", подтверждаю свое согласие

на    обработку  Управлением  по  социальным  вопросам  администрации  МО

"Котлас" (далее - Оператор) моих персональных данных.

     Цель  получения  персональных данных - предоставления мер социальной

поддержки  в  виде медицинского обеспечения путём предоставления адресной

социальной  помощи  на  оплату  стоимости  проезда  в пределах территории

Российской Федерации к месту лечения и обратно.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя, отчество, дата, месяц, год и место рождения, пол, возраст,

адрес,  гражданство,  сведения  об  образовании.  контактная  информация,

домашний(е)    адрес(а),    номера   домашнего  и  мобильного  телефонов,

паспортные  данные,  сведения  о  семейном  положении, любые иные данные,

которые  могут  потребоваться для предоставления мер социальной поддержки

в  виде медицинского обеспечения путём предоставления адресной социальной

помощи  на  оплату  стоимости  проезда  в  пределах территории Российской

Федерации  к  месту  лечения  и  обратно.  Предоставляю  Оператору  право

использовать мои персональные данные в целях:

     предоставления  полагающихся  мне и членам моей семьи мер социальной

поддержки  согласно федеральным, региональным и муниципальным нормативным

правовым актам.

     Настоящее  согласие  дано  мной "___" __________ 20__ г. и действует

до  истечения  сроков  хранения  соответствующих сведений или документов,

содержащих указанные сведения.

     Оставляю  за  собой  право  отозвать  настоящее разрешение в простой

письменной  форме,  представив заявление Оператору, отказавшись тем самым

от получения меры социальной поддержки.

"__" ___________ 20__ г.                                 ________________

                                                            (подпись)