Приложение N 5. Акт планового (рейдового) осмотра

Приложение N 5
к Административному регламенту исполнения
администрацией муниципального образования
"Город Новодвинск" функции по осуществлению
муниципального контроля в области торговой деятельности

                АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

                           "ГОРОД НОВОДВИНСК"

_________________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

_________________________________________________________________________

                     (вид муниципального контроля)

"___" __________ 20__ г.                              ___________________

                                                      (место составление)

                                  АКТ

                     планового (рейдового) осмотра

     Мною, ______________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

________________________________________________________________________,

      должность должностного лица, уполномоченного на проведение

                     планового (рейдового) осмотра)

на основании планового (рейдового) задания       "___" __________ 20__ г.

в период времени с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. по адресу:

_________________________________________________________________________

           (место проведения планового (рейдового) осмотра)

проведен плановый (рейдовый) осмотр.

     При   проведении   планового   (рейдового)  осмотра  использовались/

                                                     (нужное подчеркнуть)

не использовались технические средства __________________________________

                                       (сведения о технических средствах

                                              фото- и видеозаписи,

                                         использованных при проведении

                                         планового (рейдового) осмотра)

     По результатам планового (рейдового) осмотра установлено следующее:

_________________________________________________________________________

         (сведения о результатах планового (рейдового) осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________     ___________     ____________________

  (должность должностного лица,       (подпись)       (инициалы, фамилия

  уполномоченного на проведение                        должностного лица)

 планового (рейдового) осмотра)