Приложение N 2

Приложение N 2
к административному регламенту
"Принятие на учет граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам
социального найма", утвержденному
постановлением Администрации Северодвинска
от 16 января 2014 г. N 6-па
(в ред. от 21 июля 2017 г. N 232-па)

                                 В Администрацию г. Северодвинска

                                 ________________________________________

                                 (наименование муниципального образования

                                          Архангельской области)

                                 от _____________________________________

                                           (фамилия и инициалы)

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 проживающего по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 номер телефона (при наличии):

                                 ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о признании граждан нуждающимися в жилых помещениях, предоставляемых

     по договорам социального найма, и принятии на учет нуждающихся

   в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

     1. Заявитель:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

     2. Занимаемое жилое помещение:

     2.1. Вид жилого помещения: _________________________________________

     2.2. Адрес жилого помещения:

_________________________________________________________________________

     2.3. Общая площадь жилого помещения: _______________________________

     2.4. Основание проживания в жилом помещении:

_________________________________________________________________________

     2.5. Реквизиты     документа,     подтверждающего     несоответствие

занимаемого   жилого   помещения  требованиям,  установленным  для  жилых

помещений    (если    занимаемое   жилое   помещение   не   соответствует

установленным требованиям):

_________________________________________________________________________

     3. Состав граждан, проживающих в занимаемом жилом помещении:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Отношение к заявителю
1.
2.

     4. Основание  признания  заявителя и членов его семьи нуждающимися в

жилом  помещении, предоставляемом по договору социального найма (отметить

нужное):

/----------------------------------------------------------------\   /--\

|а) заявитель  и  члены  его семьи не являются нанимателями жилых|   |  |

|помещений  по договорам социального найма, договорам найма жилых|   \--/

|помещений  жилищного фонда социального использования или членами|

|семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма,|

|договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда социального|

|использования  либо  собственниками  жилых помещений или членами|

|семьи собственника жилого помещения                             |

\----------------------------------------------------------------/

/----------------------------------------------------------------\   /--\

|б) заявитель  и  члены  его  семьи  являются  нанимателями жилых|   |  |

|помещений  по договорам социального найма, договорам найма жилых|   \--/

|помещений  жилищного фонда социального использования или членами|

|семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма,|

|договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда социального|

|использования  либо  собственниками  жилых помещений или членами|

|семьи  собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью|

|жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы      |

\----------------------------------------------------------------/

/----------------------------------------------------------------\   /--\

|в) заявитель  и  члены  его  семьи  проживают  в  помещении,  не|   |  |

|отвечающем установленным для жилых помещений требованиям        |   \--/

\----------------------------------------------------------------/

/----------------------------------------------------------------\   /--\

|г) заявитель  и  члены  его  семьи  являются  нанимателями жилых|   |  |

|помещений  по договорам социального найма, договорам найма жилых|   \--/

|помещений  жилищного  фонда  социального  использования, членами|

|семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма,|

|договору  найма  жилого  помещения  жилищного  фонда социального|

|использования  или собственниками жилых помещений, членами семьи|

|собственника  жилого помещения, проживающими в квартире, занятой|

|несколькими  семьями,  если  в  составе  семьи  имеется больной,|

|страдающий  тяжелой формой хронического заболевания, при которой|

|совместное  проживание  с  ним в одной квартире невозможно, и не|

|имеют   иного   жилого   помещения,   занимаемого   по  договору|

|социального  найма,  договору  найма  жилого помещения жилищного|

|фонда  социального  использования  или  принадлежащего  на праве|

|собственности.                                                  |

\----------------------------------------------------------------/

     5. Перечень  жилых  помещений,  в которых проживал заявитель и члены

его  семьи  за  последние  пять лет, предшествующие дню подачи настоящего

заявления:

Вид жилого помещения	Адрес жилого помещения	Общая площадь жилого помещения	Действия заявителя и (или) членов его семьи, повлекшие уменьшение общей площади занимаемого жилого помещения
1.
2.

     6. Семейное положение заявителя и членов его семьи:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, члена его семьи	Состояние в браке	Несовершеннолетние дети
1.
2.

     7. Жилые  помещения,  принадлежащие  заявителю  и  (или)  членам его

семьи на праве собственности:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) собственника	Вид жилого помещения	Адрес жилого помещения	Общая площадь жилого помещения	Реквизиты правоустанавливающего документа на жилое помещение
1.
2.

     8. Сведения  о  наличии  права на предоставление жилого помещения по

договору социального найма (выбрать нужное):

     а) заявитель  и члены его семьи признаны малоимущими для принятия на

учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,  предоставляемых по

договорам социального найма

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (реквизиты документа о признании граждан малоимущими)

     б) заявитель  и (или) члены его семьи относятся к категории граждан,

определенной  федеральным законом, указом Президента Российской Федерации

или  законом  Архангельской  области,  имеющей  право  на  получение  мер

социальной  поддержки  в виде предоставления жилых помещений по договорам

социального найма

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (реквизиты федерального закона, указа Президента Российской Федерации,

       закона Архангельской области, а также реквизиты документа,

      подтверждающего отнесение заявителя и (или) членов его семьи

                к соответствующей категории граждан)

     9. Сведения   о  наличии  права  на  дополнительную  площадь  жилого

помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (размер дополнительной площади жилого помещения, на которую имеет право

   заявитель или член его семьи, и реквизиты документа, подтверждающего

                             наличие права)

     10. Достоверность   и   полноту   сведений,  указанных  в  настоящем

заявлении, подтверждаю.

     11. Прошу  признать нуждающимися в жилых помещениях, предоставляемых

по  договорам  социального  найма,  и принять на учет нуждающихся в жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя и членов его семьи	Дата рождения	Отношение к заявителю
1.
2.

Приложение: 1. __________________________________________________________

            2. __________________________________________________________

            3. __________________________________________________________

            4. __________________________________________________________

            5. __________________________________________________________

            6. __________________________________________________________

     Дата

     Подпись заявителя ______________________ (расшифровка подписи)

     Подписи дееспособных членов семьи:

     ___________________ (расшифровка подписи)

     ___________________ (расшифровка подписи)

     ___________________ (расшифровка подписи)

     ___________________ (расшифровка подписи)