Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Город Архангельск"
от 25 августа 2017 г. N 1005

"Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан, проживающих
на территории муниципального
образования "Город Архангельск",
малоимущими в целях оказания мер
социальной поддержки за счет средств
городского бюджета"

                                            Управление по вопросам семьи,

                                            опеки и попечительства

                                            Администрации

                                            муниципального образования

                                            "Город Архангельск"

                                            Начальнику отдела

                                            по __________________________

                                            территориальному округу

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

действующий(щая) на основании: __________________________________________

                  (строка заполняется представителем заявителя, указывая:

                                удостоверение опекуна либо доверенность)

прошу признать:

/\

\/ мою семью

/\

\/ семью ________________________________________________________________

            (указать ФИО гражданина, чьи интересы представитель заявителя

                           представляет по доверенности)

/\

\/ моего опекаемого _____________________________________________________

                                (указать Ф.И.О. опекаемого)

малоимущей (-щим) для  оказания мер социальной поддержки за  счёт средств

городского бюджета, а именно (нужное отметить знаком "V"):

/\

\/ для   предоставления   одноразового  горячего питания  в муниципальном

   образовательном учреждении;

/\

\/ для   предоставления   социального места  в  муниципальном  дошкольном

   образовательном учреждении;

/\

\/ для   единовременной   частичной  компенсации   стоимости   путёвок  в

   стационарные и профильные лагеря;

/\

\/ для  выплаты  социального пособия на содержание детей, находящихся под

   опекой (попечительством).

     Для    признания    семьи    (одиноко    проживающего    гражданина)

малоимущей(щим) сообщаю следующую информацию:

     Адрес  регистрации  семьи (одиноко проживающего гражданина) по месту

жительства: г. Архангельск, _____________________________________________

     Организация,  осуществляющая  ведение регистрационного учёта граждан

по месту жительства в указанном жилом доме (нужное отметить знаком "V"):

/\             /\

\/ МУ "ИРЦ"    \/ другая организация: ___________________________________

                                         (указать название организации)

     Контактный телефон заявителя (представителя заявителя): ____________

        Состав семьи на дату подачи заявления, включая заявителя*:

     * при решении  вопроса о  признании малоимущими доверителя и  членов

     его семьи либо опекаемого представитель заявителя не указывается

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Адрес регистрации (при совпадения с адресом заявителя указывается "Тот же")	ИНН (при наличии)	СНИЛС застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии)	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.

                        Сведения о доходах семьи**:

     ** указываются все виды доходов, полученных заявителем и каждым

  членом его семьи в течение 6 месяцев, предшествующих месяцу обращения,

                              и их источники.

   При решении вопроса о признании малоимущими доверителя и членов его

   семьи либо опекаемого доходы представителя заявителя не указываются

Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (зарплата, пенсия, пособия, компенсации и т.д.)	Источники дохода
1.
2.
3.
4.
5.

     Сообщаю,    что  за  последние  6  месяцев  я  и  члены  моей  семьи

(опекаемый, доверитель и члены его семьи) (нужное подчеркнуть):

     субсидии  на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг получали/

не получали;

     льготы  по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг имели/ не

имели;

     доходы  от  реализации имущества (транспортных средств, жилых домов,

квартир,  комнат,  дач,  земельных  участков)  имели/  не  имели.  Данное

имущество находилось в собственности менее трёх лет/более трёх лет;

     социальные и имущественные налоговые вычеты получали/ не получали;

     средства  материнского  (семейного) капитала, единовременную выплату

за счёт средств материнского (семейного) капитала получали/ не получали.

     Других  доходов,  не  указанных  в  заявлении,  я и члены моей семьи

(опекаемый,  доверитель  и  члены  его  семьи)  за последние 6 месяцев не

имели.

     Дополнительные сведения:

     ребёнок  (дети)  является(ются)  воспитанником(ами)   муниципального

дошкольного образовательного учреждения N _______________________________

________________________________________________________________________;

     ребёнок    (дети)   является(ются)   учащимся(мися)   муниципального

образовательного учреждения N __________________________________________;

     заявление о взыскании алиментов с отца (матери) ребёнка (детей) мной

подавалось / не подавалось (нужное подчеркнуть);

     соглашение об уплате  алиментов с  отцом  (матерью)  ребёнка (детей)

нотариально оформлялось / не оформлялось (нужное подчеркнуть);

     другое: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я,    члены    моей   семьи  (доверитель,  члены  его  семьи)  несём

ответственность  за  достоверность  представленных мной (нами) сведений и

подтверждающих    их    документов    в    соответствии    с  действующим

законодательством  РФ, согласны на проверку данных сведений в налоговом и

иных органах.

     Я,  члены моей семьи (доверитель, члены его семьи) подтверждаем своё

согласие на обработку отделом по ________________________________________

территориальному   округу управления  по   вопросам   семьи,   опеки    и

попечительства Администрации МО "Город  Архангельск" (далее  -  оператор)

моих  персональных  данных  и  персональных  данных  членов  моей   семьи

(опекаемого, доверителя), включая фамилию,  имя,  отчество,  пол,  дату и

место   рождения,  адрес,   контактный телефон,    семейное,  социальное,

имущественное    положение,   паспортные   данные,   данные   документов,

подтверждающих   право   на    меры   социальной   поддержки,   и  другую

информацию,   указанную  в  заявлении и документах, представляемых   мной

оператору  с  целью  реализации  органом  местного самоуправления   своих

полномочий  в   соответствии с  действующим законодательством РФ (далее -

согласие).

     Я,  члены  моей  семьи  (доверитель,  члены его семьи) предоставляем

оператору    право    осуществлять   все  действия  (операции)  с  нашими

персональными    данными,   включая:  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение,  использование,  передачу  кругу  лиц, определенных

соглашениями    и    нормативно-правовыми    актами,    регламентирующими

деятельность     органов    местного    самоуправления;    обезличивание,

блокирование,  уничтожение персональных данных, в том числе с применением

средств автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Мне,  членам  моей  семьи  (доверителю, членам его семьи) разъяснено

право    отозвать    согласие  путём  направления  письменного  заявления

оператору  и  последствия  отзыва  согласия, а именно: оператор блокирует

наши    персональные    данные    (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление,   использование,  распространение,  в  том  числе  передачу),

прекращает  предоставление  нам  услуги органа местного самоуправления по

признанию    семьи  малоимущей  в  целях  предоставления  мер  социальной

поддержки  за счёт средств городского бюджета с момента подачи заявления,

а  наши  персональные данные подлежат уничтожению по истечению трёх лет с

даты отзыва согласия.

Подпись заявителя (представителя заявителя) ______________ Дата _________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

                        _______________ _______________________ _________

                           (подпись)      (расшифровка подписи)   (дата)

                        _______________ _______________________ _________

                           (подпись)      (расшифровка подписи)   (дата)

".