Приложение N 4. Акт проверки

Приложение N 4
к Административному регламенту исполнения
администрацией муниципального образования
"Город Новодвинск" функции по осуществлению
ведомственного контроля за соответствием
деятельности подведомственных муниципальных
предприятий и учреждений требованиям их
учредительных документов

АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ГОРОД НОВОДВИНСК"
(наименование органа ведомственного контроля)
(вид ведомственного контроля)
АКТ ПРОВЕРКИ
"___" ___________ 20___ г.						N __________
(дата составления)
(время составления)
				(место составления)
На основании:
(реквизиты ежегодного плана проведения плановых проверок, решения о проведении проверки (номер, дата))
должностным лицом (должностными лицами):
								(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (проводивших) проверку)
была проведена проверка
			(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
(наименование подведомственной организации, место нахождения, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) руководителя)
Дата, время и место проведения проверки: с "___" _________ 20 __ г. с "___" час. "___" мин. до "___" час. "___" мин. по "___" ________ 20 __ г. с "___" час. "___" мин. до "___" час. "___" мин. с "___" _________ 20 __ г. с "___" час. "___" мин. до "___" час. "___" мин. по "___" ________ 20 __ г. с "___" час. "___" мин. до "___" час. "___" мин.
Общая продолжительность проверки:
						(рабочих дней/часов/минут)
Проверка проводилась:
					(указывается местонахождение
органа ведомственного контроля или подведомственной организации, где проводилась проверка)
В ходе проведения проверки выявлено:
							(наличие или отсутствие нарушений)
(в случае выявления нарушений указывается, в чем заключаются нарушения, какие обязательные требования нарушены (со ссылкой на нормативные правовые акты и иные документы), характер нарушений и сведения о лицах, допустивших данные нарушения)
Срок устранения выявленных нарушений:
									(срок в соответствии с предписанием об устранении нарушений обязательных требований)
Приложение:
		(прилагаемые к акту документы - при наличии, в том числе наименование и реквизиты предписания об устранении нарушений обязательных требований)
Подпись должностного лица (должностных лиц) органа ведомственного контроля, проводившего (проводивших) проверку:
(подпись, должность, инициалы, фамилия)
Подпись должностного лица, представителя подведомственной организации, присутствовавшего при проведении проверки:
(подпись, должность, инициалы, фамилия)
Подпись должностного лица органа ведомственного контроля, принявшего решение о проведении проверки:
(подпись, должность, инициалы, фамилия)
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя либо уполномоченного им должностного лица подведомственной организации)
(подпись руководителя либо уполномоченного им должностного лица подведомственной организации)
" ___" ___________20___ г.
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
(подпись должностного лица (должностных лиц) органа ведомственного контроля, проводившего (проводивших) проверку)
Направлено письменное уведомление от " ___" ___________20___ г.
(подпись руководителя либо уполномоченного им должностного лица подведомственной организации)