Приложение N 2

Приложение N 2
к Порядку предоставления целевых
потребительских субсидий на бесплатный проезд в
социальном такси и автобусах пригородных
маршрутов, утвержденному постановлением
Администрации Северодвинска
от 11.03.2016 N 59-па
(в ред. от 29.12.2017 N 440-па)

           Ведомость на выдачу талонов на проезд в социальном такси

                            (Дети с заболеваниями)

Учреждение ______________________________________________________________

за ____________________ 201____г.

N п\п	Ф.И.О. получающего талон	Контактный телефон	Ф.И.О ребенка	Дата рождения ребенка	Адрес проживания ребенка	Документ, удостоверяющий личность ребенка (свидетельство о рождении или паспорт), серия, номер, дата выдачи, кем выдан	Количество выданных талонов (шт.)	Подпись получателя

Всего выдано _____________ (________________________________________) шт.

Выдачу произвел _____________________________________ расшифровка подписи

     м.п.

   Ведомость на выдачу талонов на проезд в социальном такси, автобусах

                             пригородных маршрутов

        (инвалиды по зрению, гемодиализ, ветераны ВОВ, онкобольные)

Учреждение ______________________________________________________________

за ____________________ 201____г.

N п\п	Ф.И.О. получающего талон	Контактный телефон	Дата рождения	Адрес проживания	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Личный доход (размер пенсии, заработная плата, другие источники дохода) (руб.)	Кол-во выданных талонов (шт.)	Подпись получателя

Всего выдано _____________ (________________________________________) шт.

Выдачу произвел _____________________________________ расшифровка подписи

     М.П.