Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Город Архангельск"
от 14.02.2018 N 189

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на условно разрешенный вид
использования земельного участка или объекта
капитального строительства на территории
муниципального образования "Город Архангельск"

                                                Форма (образец) заявления

                           Председателю  комиссии  по  подготовке проекта

                           Правил      землепользования     и   застройки

                           муниципального образования "Город Архангельск"

                           пл.  В.И. Ленина, д. 5, г. Архангельск, 163000

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           для    физических    лиц  -  Ф.И.О. полностью,

                           паспортные данные;

                           для   юридических  лиц - полное  наименование,

                           ИНН и (или) ОГРН)

                           Почтовый адрес:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Телефон (факс):_______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид

               использования земельного участка или объекта

                       капитального строительства

     На  основании  части  1  статьи  39  Градостроительного  кодекса  РФ

прошу(сим)   предоставить   разрешение   на   условно   разрешенный   вид

использования  земельного  участка или объекта капитального строительства

(ненужное зачеркнуть), расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

кадастровый номер: ______________________________________________________

площадь:_________________________________________________________________

с _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается существующий вид использования земельного участка),

на ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается испрашиваемый условно разрешенный вид использования

 земельного участка или объекта капитального строительства, код (числовое

     обозначение) вида разрешенного использования земельного участка)

     Результаты  предоставления  муниципальной  услуги прошу предоставить

лично  или  в  форме  сканированного  электронного   документа  (в случае

обращения   через  Архангельский  региональный  портал  государственных и

муниципальных   услуг  (функций)     по  электронной     почте) (ненужное

зачеркнуть).

     Подписывая  настоящее  заявление, я даю согласие на обработку (сбор,

систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение,    использование,

распространение)   своих   персональных   данных,  указанных  в настоящем

заявлении, для целей размещения в системе электронного делопроизводства и

документооборота.

Приложение: _______ на ____________ л.

"__" ______________ 20__ г. ___________/_________________________

                             (подпись)     (должность, Ф.И.О.)".