Постановление министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области от 13 апреля 2018 г. N 10-п "Об утверждении форм документов, необходимых для предоставления мер социальной поддержки детям в сфере обеспечения отдыха и оздоровления детей" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)

Постановление министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области от 13 апреля 2018 г. N 10-п
"Об утверждении форм документов, необходимых для предоставления мер социальной поддержки детям в сфере обеспечения отдыха и оздоровления детей"

С изменениями и дополнениями от:

26 апреля 2018 г.

В соответствии с постановлением Правительства Архангельской области от 21 февраля 2017 года N 85-пп "О мерах по реализации областного закона "Об организации и обеспечении отдыха, оздоровления и занятости детей" и пунктом 14 Положения о министерстве труда, занятости и социального, развития Архангельской области, утвержденного постановлением Правительства Архангельской области от 27 марта 2012 года N 117-пп, министерство труда, занятости и социального развития Архангельской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

1) форму перечня организаций отдыха детей и их оздоровления, организующих отдых и оздоровление детей с полной (частичной) оплатой за счет средств областного бюджета;

2) форму заявки на включение сведений в перечень организаций отдыха детей и их оздоровления, организующих отдых и оздоровление детей с полной (частичной) оплатой за счет средств областного бюджета;

3) форму заявления о предоставлении сертификата на полную (частичную) оплату стоимости путевки на санаторно-курортное оздоровление;

4) форму заявления о предоставлении сертификата на полную (частичную) оплату стоимости путевки на отдых и оздоровление;

5) форму заявления о предоставлении сертификата на путевку в государственное автономное учреждение Архангельской области "Центр детского отдыха "Северный Артек";

6) форму заявления о предоставлении сертификата на полную (частичную) оплату стоимости проезда и сопровождения к месту отдыха и оздоровления детей в составе организованной группы детей и обратно;

7) форму сертификата на полную (частичную) оплату стоимости путевки на санаторно-курортное оздоровление;

8) форму сертификата на полную (частичную) оплату стоимости путевки на отдых и оздоровление;

9) форму сертификата на путевку в государственное автономное учреждение Архангельской области "Центр детского отдыха "Северный Артек";

10) форму сертификата на полную (частичную) оплату стоимости проезда и сопровождения к месту отдыха и оздоровления детей в составе организованной группы детей и обратно;

11) форму анкеты ребенка;

12) форму направления на проведение медицинского осмотра ребенка;

13) форму заявки на предоставление квот;

14) форму сводной информации об организации отдыха детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающихся и воспитывающихся в государственных образовательных организациях Архангельской области;

15) форму отчета об организации отдыха детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающихся и воспитывающихся в государственных образовательных организациях Архангельской области;

16) форму информации о заключенных государственных контрактах с организациями отдыха детей;

17) форму отчета о произведенных расходах средств субвенций из областного бюджета бюджетам муниципальных районов и городских округов Архангельской области на осуществление финансового обеспечения оплаты стоимости набора продуктов питания для детей в организованных органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Архангельской области оздоровительных лагерях с дневным пребыванием детей в каникулярное время;

Информация об изменениях:

Пункт 1 дополнен подпунктом 18 с 27 апреля 2018 г. - Постановление министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области от 26 апреля 2018 г. N 14-п

18) форму отчета о выданных сертификатах (приложение N 1 к настоящему постановлению);

Информация об изменениях:

Пункт 1 дополнен подпунктом 19 с 27 апреля 2018 г. - Постановление министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области от 26 апреля 2018 г. N 14-п

19) форму информации об организациях отдыха детей, в которые приобретены путевки для детей работников (приложение N 2 к настоящему постановлению);

Информация об изменениях:

Пункт 1 дополнен подпунктом 20 с 27 апреля 2018 г. - Постановление министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области от 26 апреля 2018 г. N 14-п

20) форму заявления о заключении соглашения о предоставлении субсидии на возмещение части затрат, связанных с компенсацией стоимости путевок на отдых и оздоровление детей юридическими лицами (за исключением государственных учреждений) и индивидуальными предпринимателями, которые приобрели данные путевки для детей своих работников (приложение N 3 к настоящему постановлению);

Информация об изменениях:

Пункт 1 дополнен подпунктом 21 с 27 апреля 2018 г. - Постановление министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области от 26 апреля 2018 г. N 14-п

21) форму заявления о выплате субсидии на возмещение части затрат, связанных с компенсацией стоимости путевок на отдых и оздоровление детей юридическими лицами (за исключением государственных учреждений) и индивидуальными предпринимателями, которые приобрели данные путевки для детей своих работников (приложение N 4 к настоящему постановлению);

Информация об изменениях:

Пункт 1 дополнен подпунктом 22 с 27 апреля 2018 г. - Постановление министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области от 26 апреля 2018 г. N 14-п

22) форму реестра детей работников, для которых приобретены путевки; (приложение N 5 к настоящему постановлению)

2. Признать утратившими силу:

постановление министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области от 10 марта 2017 года N 5-п "Об утверждении форм документов, необходимых для предоставления мер социальной поддержки детям в сфере обеспечения отдыха и оздоровления детей";

постановление министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области от 25 апреля 2017 года N 10-п "Об утверждении форм документов для предоставления мер социальной поддержки в сфере отдыха и оздоровления детей";

постановление министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области от 24 июля 2017 года N 26-п "О внесении изменений в постановление министерства труда, занятости и социального развития Архангельской области от 10 марта 2017 года N 5-п".

3. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Исполняющий обязанности министра труда, занятости и социального развития Архангельской области

М.Н. Кузьменко

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

    организаций отдыха детей и их оздоровления, организующих отдых

                и оздоровление детей с полной (частичной)

                оплатой за счет средств областного бюджета

                                 на 20__ год

N п/ п

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления

Адрес местонахождения организации отдыха детей и их оздоровления

Наименование юридического лица

Ф.И.О. руководителя лагеря, контактный телефон

Адрес местонахождения офисов продажи путевок, телефон

Информация об организации отдыхай оздоровления детей

Весенняя смена

Летние смены

Осенние смены

Зимняя смена

Организация, осуществляющая выдачу сертификатов на оплату путевок

1 смена

2 смена

3 смена

4 смена

5 смена

ОРГАНИЗАЦИИ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ НА ТЕРРИТОРИИ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

СТАЦИОНАРНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ

САНАТОРНЫЕ СМЕНЫ (продолжительность смены не менее 24 дней

сроки проведения

количество дней

количество мест

полная стоимость путевки, руб.

предварительная стоимость проезда, руб.

предварительная стоимость сопровождения, руб

ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ СМЕНЫ И СМЕНЫ ДЛЯ ОТДЫХА И ДОСУГА (продолжительность смены не менее 21 дня и продолжительность смены 20 дней и менее)

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ОЗДОРОВЛЕНИЕ (для детей в возрасте от 3-х до 7-ми лет и детей-инвалидов в возрасте от 3-х до 17-ти лет)

ЛАГЕРЯ ПАЛАТОЧНОГО ТИПА

ЛАГЕРЯ ТРУДА И ОТДЫХА ДЛЯ ПОДРОСТКОВ С КРУГЛОСУТОЧНЫМ ПРЕБЫВАНИЕМ

ОРГАНИЗАЦИИ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ ЗА ПРЕДЕЛАМИ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

СТАЦИОНАРНЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА ДЕТЕЙ И ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ

САНАТОРНЫЕ СМЕНЫ (продолжительность смены не менее 24 дней)

сроки проведения

количество дней

количество мест

полная стоимость путевки, руб.

предварительная стоимость проезда, руб.

предварительная стоимость сопровождения, руб

ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ СМЕНЫ (продолжительность смены не менее 21 дня) И СМЕНЫ ДЛЯ ОТДЫХА И ДОСУГА (продолжительность смены 20 дней и менее)

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ОЗДОРОВЛЕНИЕ (для детей в возрасте от 3-х до 7-ми лет и детей-инвалидов в возрасте от 3-х до 17-ти лет)

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

Бланк организации                           Министерство труда, занятости

                                            и социального развития

от "__" _______ 20__ г.                     Архангельской области

                                     ЗАЯВКА

       на включение сведений в перечень организаций отдыха детей

    и их оздоровления, организующих отдых и оздоровление детей с полной

           (частичной) оплатой за счет средств областного бюджета

     Прошу включить сведения о __________________________________________

                   (наименование организации отдыха и оздоровления детей)

расположенной по адресу: ________________________________________________

в  перечень   организаций   отдыха  детей и их оздоровления, организующих

отдых  и  оздоровление детей с полной (частичной) оплатой за счет средств

областного бюджета в целях оказания услуг* ______________________________

_________________________________________________________________________

в 20__ году

Смены, запланированные к работе в 20 году			Полная стоимость путевки, руб.	Количество детей, планируемых к оздоровлению
N смены	Сроки проведения	Количество дней
весенние
летние
1
2
3
4
5
осенние
зимние

     Предварительная стоимость проезда ребенка в  составе  организованной

группы на указанные смены составит ______________ рублей, и сопровождения

в составе организованной группы _____________ рублей.

Руководитель организации ___________ _____________________

                          (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

______________

* указать   вид   услуг:   санаторно-курортное  оздоровление/  отдых    и

оздоровление  в стационарных организациях отдыха и оздоровления детей при

проведении   санаторных   смен / отдых   и   оздоровление  в стационарных

организациях  отдыха  и оздоровления детей при проведении оздоровительных

смен /  отдых   и   оздоровление   в   стационарных организациях отдыха и

оздоровления детей при проведении смен для отдыха и досуга

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

                                  Руководителю государственного казенного

                                  учреждения Архангельской области

                                  "______________________________________

                                  ______________________________________"

                                  от ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии) родителя (иного

                                           законного представителя)

                                  _______________________________________

                                     (почтовый индекс, область, район,

                                        город, село, поселок, деревня,

                                  проспект, улица, дом, корпус, квартира)

                                  _______________________________________

                                  номер контактного телефона ____________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении сертификата на полную (частичную) оплату

            стоимости путевки на санаторно-курортное оздоровление

     Прошу   выдать   сертификат   на полную (частичную) оплату стоимости

путевки на санаторно-курортное оздоровление для:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Число, месяц, год рождения
Образовательная организация (класс), в том числе дошкольная
Категория семьи (нужное отметить)	ребенок в возрасте 3-7 лет
	ребенок-инвалид
В организацию отдыха и оздоровления детей:
Сроки проведения смены

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомления   об   аннулировании   сертификата на полную (частичную)

оплату   стоимости   путевки   на санаторно-курортное оздоровление  прошу

направлять:

     на адрес электронной почты ________________________________________;

     посредством  СМС-сообщения  на номер телефона (при условии  фиксации

отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

     иными способами ___________________________________________________;

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                     родителя (законного представителя)

     даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем

заявлении и в прилагаемых к нему документах:

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

государственному   казенному    учреждению    Архангельской       области

"_______________________________________________________________________"

(далее - оператор), расположенному по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,

                    проспект, улица, дом, корпус)

государственному   автономному    учреждению    Архангельской     области

"Архангельский   региональный   многофункциональный  центр предоставления

государственных и муниципальных услуг" (далее - оператор), расположенному

по адресу: ______________________________________________________________

                (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,

                       деревня, проспект, улица, дом, корпус)

о   себе   и   ребенке,   законным    представителем которого являюсь,  в

соответствии  с   федеральными законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ "Об

информации,   информационных    технологиях   и    о защите информации" и

от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях назначения

мер   социальной    поддержки,    предусмотренных   областным     законом

от   30   сентября 2011 года N 326-24-ОЗ "Об    организации и обеспечении

отдыха, оздоровления и занятости детей", _______________________________.

                                            (согласен/не согласен)

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  проинформирован,  что  могу  отозвать  указанное  согласие  путем

представления  оператору  заявления  в простой письменной форме об отзыве

данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

     Мне  известны  последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении

согласия  на  обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует

персональные   данные  заявителя  (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление, использование, в том числе передачу).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

"___" ___________ 20__ г.  __________    ___________________________

                            (подпись)      (расшифровка подписи)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего

            подписывают их законные представители.

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

     Заполняется специалистом государственного казенного учреждения

                        Архангельской области

Заявление принял специалист ____________________  _____________________

                            (подпись специалиста) (расшифровка подписи)

Регистрационный N _____ "___" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                           (выдается заявителю)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

принял специалист _______________________________________________________

Регистрационный N ___ "___" _____________ 20__ г.

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

                               Руководителю _____________________________

                               __________________________________________

                               (наименование государственного учреждения/

                                      органа местного самоуправления)

                               от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии) родителя (иного

                                           законного представителя)

                               __________________________________________

                                     (почтовый индекс, область, район,

                                        город, село, поселок, деревня,

                                  проспект, улица, дом, корпус, квартира)

                               __________________________________________

                               номер контактного телефона _______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении сертификата на полную (частичную) оплату стоимости

                       путевки на отдых и оздоровление

     Прошу   выдать сертификат  на  полную (частичную)  оплату  стоимости

путевки на отдых и оздоровление для:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Число, месяц, год рождения
Образовательная организация, класс
Категория семьи (нужное отметить)	дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей
	дети-инвалиды
	дети с ограниченными возможностями здоровья
	дети, проживающие в малоимущих семьях
	дети, состоящие на профилактических учетах в органах системы профилактики (дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи, дети - жертвы насилия, дети с отклонениями в поведении)
	иные категории детей, находящиеся в трудной жизненной ситуации (дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий; дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев; дети, оказавшиеся в экстремальных условиях; дети, отбывающие наказание в виде лишения свободы в воспитательных колониях; дети, находящиеся в образовательных организациях для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением,
	нуждающихся в особых условиях воспитания, обучения и требующих специального педагогического подхода (специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа)
	дети, воспитывающиеся в многодетных семьях
	дети-победители и призеры олимпиад и иных конкурсных мероприятий
	дети из семей, в которых совокупный доход на одного члена семьи не превышает двух величин прожиточного минимума
	не льготные категории детей
В организацию отдыха детей и их оздоровления из числа включенных в Перечень организаций отдыха детей и их оздоровления, организующих отдых и оздоровления детей с полной (частичной) оплатой за счет средств бюджета Архангельской области
Тип организации отдыха детей и их оздоровления (нужное отметить)	стационарная организация отдыха и оздоровления, санаторная смена
	стационарная организация отдыха и оздоровления, оздоровительная смена
	стационарная организация отдыха и оздоровления, смена для отдыха и досуга
	лагерь труда и отдыха для подростков с круглосуточным пребыванием
	лагерь палаточного типа
На смену (срок проведения смены)

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомления   об   аннулировании   сертификата на полную (частичную)

оплату    стоимости     путевки   для отдыха и оздоровления ребенка прошу

направлять:

     на адрес электронной почты ________________________________________;

     посредством  СМС-сообщения  на номер телефона (при условии  фиксации

отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

     иными способами ___________________________________________________;

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                     родителя (законного представителя)

     даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем

заявлении и в прилагаемых к нему документах:

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

(заполнить нужное):

государственному   казенному    учреждению    Архангельской       области

"_______________________________________________________________________"

(далее - оператор), расположенному по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,

                    проспект, улица, дом, корпус)

органу   местного    самоуправления    муниципального         образования

"________________________________________", уполномоченному на проведение

оздоровительной  кампании  детей (далее - оператор)  и  расположенному по

адресу: _________________________________________________________________

        (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,

                            проспект, улица, дом, корпус)

государственному   автономному    учреждению    Архангельской     области

"Архангельский   региональный   многофункциональный  центр предоставления

государственных и муниципальных услуг" (далее - оператор), расположенному

по адресу: ______________________________________________________________

                (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,

                       деревня, проспект, улица, дом, корпус)

о   себе   и   ребенке,   законным    представителем которого являюсь,  в

соответствии  с   федеральными законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ "Об

информации,   информационных    технологиях   и    о защите информации" и

от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях назначения

мер   социальной    поддержки,    предусмотренных   областным     законом

от   30   сентября 2011 года N 326-24-ОЗ "Об    организации и обеспечении

отдыха, оздоровления и занятости детей", _______________________________.

                                            (согласен/не согласен)

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  проинформирован,  что  могу  отозвать  указанное  согласие  путем

представления  оператору  заявления  в простой письменной форме об отзыве

данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

     Мне  известны  последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении

согласия  на  обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует

персональные   данные  заявителя  (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление, использование, в том числе передачу).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

"___" ___________ 20__ г.  __________    ___________________________

                            (подпись)      (расшифровка подписи)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего

            подписывают их законные представители.

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

     Заполняется специалистом государственного казенного учреждения

                        Архангельской области

Заявление принял специалист ____________________  _____________________

                            (подпись специалиста) (расшифровка подписи)

Регистрационный N _____ "___" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                           (выдается заявителю)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

принял специалист _______________________________________________________

     Регистрационный N ___ "___" _____________ 20__ г.

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

                               Руководителю _____________________________

                               __________________________________________

                                      (орган местного самоуправления)

                               от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии) родителя (иного

                                           законного представителя)

                               __________________________________________

                                     (почтовый индекс, область, район,

                                        город, село, поселок, деревня,

                                  проспект, улица, дом, корпус, квартира)

                               __________________________________________

                               номер контактного телефона _______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении сертификата на путевку

   в государственное автономное учреждение Архангельской области

           "Центр детского отдыха "Северный Артек"

     Прошу  выдать   сертификат   на путевку в государственное автономное

учреждение  Архангельской области "Центр детского отдыха "Северный Артек"

в (нужное отметить):

Загородный стационарный детский оздоровительный лагерь "Северный Артек"
Детский оздоровительный лагерь "Лесная Поляна"
специализированный (профильный) палаточный лагерь "Квест - Артек"

для:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Число, месяц, год рождения
Образовательная организация, класс
Категория семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации (нужное отметить)	дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей
	дети-инвалиды
	дети с ограниченными возможностями здоровья
	дети, проживающие в малоимущих семьях
	дети, состоящие на профилактических учетах в органах системы профилактики (дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств и которые не могут преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи, дети - жертвы насилия, дети с отклонениями в поведении)
	иные категории детей, находящиеся в трудной жизненной ситуации (дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и
	техногенных катастроф, стихийных бедствий; дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев; дети, оказавшиеся в экстремальных условиях; дети, отбывающие наказание в виде лишения свободы в воспитательных колониях; дети, находящиеся в образовательных организациях для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением, нуждающихся в особых условиях воспитания, обучения и требующих специального педагогического подхода (специальных учебно-воспитательных учреждениях открытого и закрытого типа)
Смена (срок проведения смены)

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление  об   аннулировании   сертификата  на полную (частичную)

оплату   стоимости   путевки   государственное   автономное    учреждение

Архангельской  области "Центр  детского   отдыха "Северный  Артек"  прошу

направлять:

     на адрес электронной почты;

     посредством  СМС-сообщения   на номер телефона (при условии фиксации

отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

     иными способами ____________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                   родителя (законного представителя)

     даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем

заявлении и в прилагаемых к нему документах:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

органу   местного    самоуправления     муниципального        образования

"________________________________________", уполномоченному на проведение

оздоровительной  кампании  детей (далее - оператор)  и  расположенному по

адресу: _________________________________________________________________

        (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня,

                      проспект, улица, дом, корпус)

государственному   автономному   учреждению   Архангельской       области

"Архангельский   региональный   многофункциональный  центр предоставления

государственных и муниципальных услуг" (далее - оператор), расположенному

по адресу: ______________________________________________________________

              (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,

                   деревня, проспект, улица, дом, корпус)

о  себе   и   ребенке,   законным   представителем    которого являюсь, в

соответствии  с  федеральными  законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ "Об

информации,   информационных   технологиях   и   о   защите информации" и

от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях назначения

мер   социальной    поддержки,   предусмотренных    областным     законом

от   30    сентября   2011 года N 326-24-ОЗ "Об организации и обеспечении

отдыха, оздоровления и занятости детей", _______________________

                                         (согласен/не согласен)

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  проинформирован,  что  могу  отозвать  указанное  согласие  путем

представления  оператору  заявления  в простой письменной форме об отзыве

данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

     Мне  известны  последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении

согласия  на  обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует

персональные   данные  заявителя  (прекращает  их  сбор,  систематизацию,

накопление, использование, в том числе передачу).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

"___" ___________ 20__ г.    _____________    _______________________

                               (подпись)      (расшифровка подписи)

Примечание. Согласие  на обработку персональных данных несовершеннолетних

            подписывают их законные представители.

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

          Заполняется специалистом органа местного самоуправления

Заявление принял специалист _____________________ _____________________

                            (подпись специалиста) (расшифровка подписи)

Регистрационный N ____ "___" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

                           (выдается заявителю)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

принял специалист _______________________________________________________

     Регистрационный N ____ "___" ____________ 20__ г.

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

                               Руководителю _____________________________

                               __________________________________________

                               (наименование государственного учреждения/

                                      органа местного самоуправления)

                               от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии) родителя (иного

                                           законного представителя)

                               __________________________________________

                                     (почтовый индекс, область, район,

                                        город, село, поселок, деревня,

                                  проспект, улица, дом, корпус, квартира)

                               __________________________________________

                               номер контактного телефона _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении сертификата на полную (частичную) оплату стоимости

  проезда и сопровождения к месту отдыха и оздоровления детей в составе

                 организованной группы детей и обратно

     Прошу   выдать   сертификат   на полную (частичную) оплату стоимости

проезда  и  сопровождения   к месту отдыха и оздоровления детей в составе

организованной группы детей и обратно для:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Число, месяц, год рождения
Образовательная организация, класс
Организация отдыха и оздоровления детей включенная в Перечень организаций отдыха детей и их оздоровления, организующих отдых и оздоровления детей с полной (частичной) оплатой за счет средств бюджета Архангельской области
Смена (сроки проведения смены)
Предварительная стоимость проезда, руб.
Предварительная стоимость сопровождения, руб.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20__ г.    ___________      _________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, выдавшей сертификат)

                               СЕРТИФИКАТ

              НА ПОЛНУЮ (ЧАСТИЧНУЮ) ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПУТЕВКИ

                   НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ОЗДОРОВЛЕНИЕ

                        Серия ______ N ____-___

     Настоящим сертификатом удостоверяется, что _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________:

          (последнее - при наличии), (дата рождения) ребенка

имеет  право  на полную (частичную) оплату путевки на санаторно-курортное

оздоровление в размере ________________________________________________ в

                                     (цифрами и прописью)

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления	Сроки проведения смены	Количество дней пребывания

Дата выдачи сертификата: ________________________________________________

Дата окончания срока действия сертификата _______________________________

___________        ________________        ______________________________

(должность)            (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

_________________________________________________________________________

                               ОБРАТНЫЙ ТАЛОН

      к сертификату на полную (частичную) оплату стоимости путевки

       на санаторно-курортное оздоровление серия ______ N ___-___

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления, оказавшей услуги
Наименование организации, выдавшей сертификат
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Дата рождения ребенка
Сумма оплаты по сертификату (руб.)
Сроки проведения смены
Фактическое количество дней пребывания ребенка по путевке

Руководитель организации

отдыха детей и их оздоровления  _________ ______________________

                                (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

     Примечание:

     Сертификат заполняется с учетом следующих особенностей:

     1)  серия  сертификата  указывается  в  зависимости  от  категории к

которой относится ребенок:

     "СК  Д"  -  ребенок  в возрасте от 3 до 7 лет включительно, которого

сопровождает один из родителей (иной законный представитель);

     "СК  ДИ"  -  ребенок-инвалид  в  возрасте  от  3 до 17 лет, которого

сопровождает один из родителей (иной законный представитель);

     2)  номер  сертификата состоит из двух групп знаков, при этом первые

два  знака  соответствуют  кодам  муниципального  образования,  в котором

расположено  государственное учреждение или орган местного самоуправления

муниципального  образования, уполномоченный на проведение оздоровительной

кампании  детей  в  каникулярный  период,  выдавшее сертификат, остальные

указывают   на  сквозную  нумерацию  сертификатов  в  учете  организации,

выдавшей сертификат;

     Указываются следующие коды муниципальных образований:

     муниципальное образование "Приморский муниципальный район" - "06";

     муниципальное образование "Город Новодвинск" - "07";

     муниципальное образование "Устьянский муниципальный район" - "08";

     муниципальное образование "Котласский муниципальный район" - "09";

     муниципальное образование "Котлас" - "10";

     муниципальное образование "Вельский муниципальный район - "11";

     муниципальное образование "Холмогорский муниципальный район" - "12";

     муниципальное образование "Мезенский муниципальный район" - "13";

     муниципальное образование "Шенкурский муниципальный район" - "14";

     муниципальное образование "Коношский муниципальный район" - "15";

     муниципальное образование "Вилегодский муниципальный район" - "16";

     муниципальное  образование  "Верхнетоемский  муниципальный  район" -

"17";

     муниципальное  образование  "Красноборский  муниципальный  район"  -

"18";

     муниципальное образование "Лешуконский муниципальный район" - "19";

     муниципальное образование "Онежский муниципальный район" - "20";

     муниципальное  образование  "Виноградовский  муниципальный  район" -

"22";

     муниципальное  образование  "Каргопольский  муниципальный  район"  -

"23";

     муниципальное образование "Ленский муниципальный район" - "24";

     муниципальное образование "Няндомский муниципальный район" - "25";

     муниципальное образование "Пинежский муниципальный район" - "26";

     муниципальное образование "Мирный" - "27";

     муниципальное образование "Плесецкий муниципальный район" - "28";

     муниципальное образование "Северодвинск" - "30";

     муниципальное образование "Город Коряжма" - "32";

     муниципальное образование "Город Архангельск" - "40":

     территориальный округ Варавино-Фактория - "41";

     Исакогорский территориальный округ - "42";

     Ломоносовский территориальный округ - "43";

     Маймаксанский территориальный округ - "44";

     территориальный округ Майская Горка - "45";

     Северный территориальный округ - "46";

     Соломбальский территориальный округ - "47";

     Октябрьский территориальный округ - "48";

     Цигломенский территориальный округ - "49";

     3)  стоимость сертификатов определяется постановлением Правительства

Архангельской  области об установлении размеров полной (частичной) оплаты

за    счет  средств  бюджета  стоимости  путевок  на  санаторно-курортное

оздоровление, но не может превышать стоимости путевки.

     4)    указывается    наименование  организации  отдыха  детей  и  их

оздоровления,  включенной  в  Перечень  организаций  отдыха  детей  и  их

оздоровления,    организующих    отдых  и  оздоровления  детей  с  полной

(частичной) оплатой за счет средств областного бюджета.

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

          (наименование организации, выдавшей сертификат)

                              СЕРТИФИКАТ

            НА ПОЛНУЮ (ЧАСТИЧНУЮ) ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПУТЕВКИ

                      НА ОТДЫХ И ОЗДОРОВЛЕНИЕ

                     Серия _________ N ___-____

     Настоящим сертификатом удостоверяется, что _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________:

            (последнее - при наличии), (дата рождения) ребенка

имеет право на полную (частичную) оплату путевки на отдых и оздоровление в

размере _______________________________________________________________ в

                            (цифрами и прописью)

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления	Сроки проведения смены	Количество дней пребывания

Дата выдачи сертификата: ________________________________________________

Дата окончания срока действия сертификата _______________________________

___________        ________________        ______________________________

(должность)            (подпись)             (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

_________________________________________________________________________

                               ОБРАТНЫЙ ТАЛОН

      к сертификату на полную (частичную) оплату стоимости путевки

            на отдых и оздоровление серия ______ N ___-___

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления, оказавшей услуги
Наименование организации, выдавшей сертификат
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Дата рождения ребенка
Сумма оплаты по сертификату (руб.)
Смена / сроки проведения смены
Фактическое количество дней пребывания ребенка по путевке

Руководитель организации

отдыха детей и их оздоровления  _________ ______________________

                                (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

     Примечание:

     Сертификат заполняется с учетом следующих особенностей:

     1)  серия  сертификата  указывается  в  зависимости  от вида смены и

категории к которой относится ребенок:

     "СОО  ТЖС" - санаторные смены, категория детей - дети, находящиеся в

трудной жизненной ситуации;

     "СОО  Л"  -  санаторные смены, категории детей - дети из многодетных

семей, дети

     -  победители  и  призеры олимпиад и иных конкурсных мероприятий (по

итогам    прошедшего    учебного    года),   перечень  которых  утвержден

распоряжением  Правительства  Архангельской  области,  дети  из  семей, в

которых  совокупный доход на одного члена семьи не превышает двух величин

прожиточного  минимума  на  душу населения, установленного постановлением

Правительства Архангельской области;

     "СОО  НЛ"  - санаторные смены, категории детей - дети, не отнесенные

к  категориям  детей,  имеющих  преимущественное  право  на получение мер

социальной  поддержки  в  сфере  отдыха  и  оздоровления в соответствии с

областным    законом    от   30.09.2011  N 326-24-03  "Об  организации  и

обеспечении отдыха, оздоровления и занятости детей";

     "ОО  ТЖС"  -  оздоровительные  смены  и  смены  для отдыха и досуга,

категория детей - дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации;

     "ОО  Л"  -  оздоровительные  смены  и  смены  для  отдыха  и досуга,

категории  детей - дети из многодетных семей, дети - победители и призеры

олимпиад  и  иных  конкурсных  мероприятий (по итогам прошедшего учебного

года),    перечень    которых    утвержден   распоряжением  Правительства

Архангельской  области,  дети  из  семей,  в  которых совокупный доход на

одного  члена  семьи  не  превышает двух величин прожиточного минимума на

душу      населения,    установленного    постановлением    Правительства

Архангельской области;

     "ОО  НЛ"  -  оздоровительные  смены  и  смены  для  отдыха и досуга,

категории  детей  -  дети,  не  отнесенные  к  категориям  детей, имеющих

преимущественное  право  на  получение  мер  социальной поддержки в сфере

отдыха  и  оздоровления  в соответствии с областным законом от 30.09.2011

N 326-24-ОЗ    "Об  организации  и  обеспечении  отдыха,  оздоровления  и

занятости детей";

     "ЛТО  ТЖС"  -  лагеря труда и отдыха для подростков с круглосуточным

пребыванием,  категория  детей  -  дети,  находящиеся в трудной жизненной

ситуации;

     "ЛТО  ДР"  -  лагеря  труда и отдыха для подростков с круглосуточным

пребыванием,  категории  детей  -  дети, не отнесенные к категории детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации;

     "ЛПТ  ТЖС"  -  лагеря  палаточного  типа,  категория  детей  - дети,

находящиеся в трудной жизненной ситуации;

     "ЛПТ  ДР"  -  лагеря  палаточного  типа,  категории детей - дети, не

отнесенные к категории детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

     2)  номер  сертификата состоит из двух групп знаков, при этом первые

два  знака  соответствуют  кодам  муниципального  образования,  в котором

расположено  государственное учреждение или орган местного самоуправления

муниципального  образования, уполномоченный на проведение оздоровительной

кампании  детей  в  каникулярный  период,  выдавшее сертификат, остальные

указывают   на  сквозную  нумерацию  сертификатов  в  учете  организации,

выдавшей сертификат;

     Указываются следующие коды муниципальных образований:

     муниципальное образование "Приморский муниципальный район" - "06";

     муниципальное образование "Город Новодвинск" - "07";

     муниципальное образование "Устьянский муниципальный район" - "08";

     муниципальное образование "Котласский муниципальный район" - "09";

     муниципальное образование "Котлас" - "10";

     муниципальное образование "Вельский муниципальный район - "11";

     муниципальное образование "Холмогорский муниципальный район" - "12";

     муниципальное образование "Мезенский муниципальный район" - "13";

     муниципальное образование "Шенкурский муниципальный район" - "14";

     муниципальное образование "Коношский муниципальный район" - "15";

     муниципальное образование "Вилегодский муниципальный район" - "16";

     муниципальное  образование  "Верхнетоемский  муниципальный  район" -

"17";

     муниципальное  образование  "Красноборский  муниципальный  район"  -

"18";

     муниципальное образование "Лешуконский муниципальный район" - "19";

     муниципальное образование "Онежский муниципальный район" - "20";

     муниципальное  образование  "Виноградовский  муниципальный  район" -

"22";

     муниципальное  образование  "Каргопольский  муниципальный  район"  -

"23";

     муниципальное образование "Ленский муниципальный район" - "24";

     муниципальное образование "Няндомский муниципальный район" - "25";

     муниципальное образование "Пинежский муниципальный район" - "26";

     муниципальное образование "Мирный" - "27";

     муниципальное образование "Плесецкий муниципальный район" - "28";

     муниципальное образование "Северодвинск" - "30";

     муниципальное  образование  "Город  Коряжма"  -  "32"; муниципальное

образование "Город Архангельск" - "40":

     территориальный округ Варавино-Фактория - "41";

     Исакогорский территориальный округ - "42";

     Ломоносовский территориальный округ - "43";

     Маймаксанский территориальный округ - "44";

     территориальный округ Майская Горка - "45";

     Северный территориальный округ - "46";

     Соломбальский территориальный округ - "47";

     Октябрьский территориальный округ - "48";

     Цигломенский территориальный округ - "49";

     3)  стоимость сертификатов определяется постановлением Правительства

Архангельской  области об установлении размеров полной (частичной) оплаты

за  счет средств бюджета стоимости путевок на отдых и оздоровление, но не

может превышать стоимости путевки;

     4)    указывается    наименование  организации  отдыха  детей  и  их

оздоровления,  включенной  в  Перечень  организаций  отдыха  детей  и  их

оздоровления,    организующих    отдых  и  оздоровления  детей  с  полной

(частичной) оплатой за счет средств областного бюджета.

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

         (орган местного самоуправления, выдавший сертификат)

                                СЕРТИФИКАТ

               НА ПУТЕВКУ В ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ

               УЧРЕЖДЕНИЕ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ "ЦЕНТР

                   ДЕТСКОГО ОТДЫХА "СЕВЕРНЫЙ АРТЕК"

                   Серия _____________ N ___-____

     Настоящим сертификатом удостоверяется, что _________________________

                                                     (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

   отчество (последнее - при наличии), (дата рождения) ребенка

имеет   право   на   путевку   в    государственное автономное учреждение

Архангельской области "Центр детского отдыха "Северный Артек"

Наименование структурного подразделения	Смена (сроки проведения смены)	Количество дней пребывания

Дата выдачи сертификата: ________________________________________________

Дата окончания срока действия сертификата: ______________________________

_____________     __________     _____________________

 (должность)      (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

_________________________________________________________________________

               ОБРАТНЫЙ ТАЛОН К СЕРТИФИКАТУ НА ПУТЕВКУ

               В ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

            АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ "ЦЕНТР ДЕТСКОГО ОТДЫХА

            "СЕВЕРНЫЙ АРТЕК" серия ОО ГАУ ТЖС ___ N ___

Наименование структурного подразделения
Наименование организации, выдавшей сертификат
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Дата рождения ребенка
Смена / сроки проведения смены
Фактическое количество дней пребывания ребенка по путевке

Руководитель организации

отдыха детей и их оздоровления __________ _____________________

                                (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

     Примечание:

     Сертификат заполняется с учетом следующих особенностей:

     1)   серия  сертификата  указывается  в  зависимости  от  выбранного

структурного    подразделения   государственного  автономного  учреждения

Архангельской области "Центр детского отдыха "Северный Артек":

     "ОО  ГАУ  ТЖС  СА" - загородный стационарный детский оздоровительный

лагерь "Северный Артек";

     "ОО ГАУ ТЖС ЛП" - детский оздоровительный лагерь "Лесная поляна";

     "ЛПТ  ГАУ  ТЖС  КА"  -  специализированный  (профильный)  палаточный

лагерь "Квест - Артек".

     2)  номер  сертификата состоит из двух групп знаков, при этом первые

два  знака  соответствуют  кодам  муниципального  образования,  в котором

расположено  государственное учреждение или орган местного самоуправления

муниципального  образования, уполномоченный на проведение оздоровительной

кампании  детей  в  каникулярный  период,  выдавшее сертификат, остальные

указывают   на  сквозную  нумерацию  сертификатов  в  учете  организации,

выдавшей сертификат;

     Указываются следующие коды муниципальных образований:

     муниципальное образование "Приморский муниципальный район" - "06";

     муниципальное образование "Город Новодвинск" - "07";

     муниципальное образование "Устьянский муниципальный район" - "08";

     муниципальное образование "Котласский муниципальный район" - "09";

     муниципальное образование "Котлас" - "10";

     муниципальное образование "Вельский муниципальный район - "11";

     муниципальное образование "Холмогорский муниципальный район" - "12";

     муниципальное образование "Мезенский муниципальный район" - "13";

     муниципальное образование "Шенкурский муниципальный район" - "14";

     муниципальное образование "Коношский муниципальный район" - "15";

     муниципальное образование "Вилегодский муниципальный район" - "16";

     муниципальное  образование  "Верхнетоемский  муниципальный  район" -

"17";

     муниципальное  образование  "Красноборский  муниципальный  район"  -

"18";

     муниципальное образование "Лешуконский муниципальный район" - "19";

     муниципальное образование "Онежский муниципальный район" - "20";

     муниципальное  образование  "Виноградовский  муниципальный  район" -

"22";

     муниципальное  образование  "Каргопольский  муниципальный  район"  -

"23";

     муниципальное образование "Ленский муниципальный район" - "24";

     муниципальное образование "Няндомский муниципальный район" - "25";

     муниципальное образование "Пинежский муниципальный район" - "26";

     муниципальное образование "Мирный" - "27";

     муниципальное образование "Плесецкий муниципальный район" - "28";

     муниципальное образование "Северодвинск" - "30";

     муниципальное образование "Город Коряжма" - "32";

     муниципальное образование "Город Архангельск" - "40";

     территориальный округ Варавино-Фактория - "41";

     Исакогорский территориальный округ - "42";

     Ломоносовский территориальный округ - "43";

     Маймаксанский территориальный округ - "44";

     территориальный округ Майская Горка - "45";

     Северный территориальный округ - "46";

     Соломбальский территориальный округ - "47";

     Октябрьский территориальный округ - "48";

     Цигломенский территориальный округ - "49".

     3)  указывается  одно  из структурных подразделений государственного

автономного  учреждения  Архангельской  области  "Центр  детского  отдыха

"Северный Артек":

     Загородный  стационарный  детский  оздоровительный  лагерь "Северный

Артек";

     Детский оздоровительный лагерь "Лесная Поляна";

     Специализированный (профильный) палаточный лагерь "Квест - Артек".

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

             (наименование организации, выдавшей сертификат)

                                 СЕРТИФИКАТ

            НА ПОЛНУЮ (ЧАСТИЧНУЮ) ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА И

           СОПРОВОЖДЕНИЯ К МЕСТУ ОТДЫХА И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ

            В СОСТАВЕ ОРГАНИЗОВАННОЙ ГРУППЫ ДЕТЕЙ И ОБРАТНО

                         Серия ПР ТЖС ______ N ____

     Настоящим сертификатом удостоверяется, что _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

           (последнее - при наличии), (дата рождения) ребенка

имеет  право   на   полную (частичную)   оплату   стоимости     проезда и

сопровождения   к   месту   отдыха   и    оздоровления    детей в составе

организованной группы детей и обратно в

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления	Смена (сроки проведения)	Сумма оплаты проезда, (руб.)	Сумма оплаты сопровождения, (руб.)

Дата выдачи сертификата: ________________________________________________

Дата окончания срока действия сертификата _______________________________

____________     _______________     _____________________

(должность)          (подпись)       (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

_________________________________________________________________________

                               ОБРАТНЫЙ ТАЛОН

            К СЕРТИФИКАТУ НА ПОЛНУЮ (ЧАСТИЧНУЮ) ОПЛАТУ

         СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА И СОПРОВОЖДЕНИЯ К МЕСТУ ОТДЫХА

           И ОЗДОРОВЛЕНИЯ ДЕТЕЙ В СОСТАВЕ ОРГАНИЗОВАННОЙ

                           ГРУППЫ ДЕТЕЙ И ОБРАТНО

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления
Наименование организации, выдавшей сертификат
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Дата рождения ребенка
Сумма оплаты проезда (руб.)
Сумма оплаты сопровождения (руб.)
Смена / сроки проведения смены
Фактическая стоимость проезда ребенка в составе организованной группы (руб.)
Фактическая стоимость сопровождения (руб.)

Руководитель организации

отдыха детей и их оздоровления __________ _____________________

                                (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

     Примечание:

     Сертификат заполняется с учетом следующих особенностей:

     1)  номер  сертификата состоит из двух групп знаков, при этом первые

два  знака  соответствуют  кодам  муниципального  образования,  в котором

расположено  государственное учреждение или орган местного самоуправления

муниципального  образования, уполномоченный на проведение оздоровительной

кампании  детей  в  каникулярный  период,  выдавшее сертификат, остальные

указывают   на  сквозную  нумерацию  сертификатов  в  учете  организации,

выдавшей сертификат;

     Указываются  следующие коды муниципальных образований:

     муниципальное образование "Приморский муниципальный район" - "06";

     муниципальное образование "Город Новодвинск" - "07";

     муниципальное образование "Устьянский муниципальный район" - "08";

     муниципальное образование "Котласский муниципальный район" - "09";

     муниципальное образование "Котлас" - "10";

     муниципальное образование "Вельский муниципальный район - "11";

     муниципальное образование "Холмогорский муниципальный район" - "12";

     муниципальное образование "Мезенский муниципальный район" - "13";

     муниципальное образование "Шенкурский муниципальный район" - "14";

     муниципальное образование "Коношский муниципальный район" - "15";

     муниципальное образование "Вилегодский муниципальный район" - "16";

     муниципальное  образование  "Верхнетоемский  муниципальный  район" -

"17";

     муниципальное  образование  "Красноборский  муниципальный  район"  -

"18";

     муниципальное образование "Лешуконский муниципальный район" - "19";

     муниципальное образование "Онежский муниципальный район" - "20";

     муниципальное  образование  "Виноградовский  муниципальный  район" -

"22";

     муниципальное  образование  "Каргопольский  муниципальный  район"  -

"23";

     муниципальное образование "Ленский муниципальный район" - "24";

     муниципальное образование "Няндомский муниципальный район" - "25";

     муниципальное образование "Пинежский муниципальный район" - "26";

     муниципальное образование "Мирный" - "27";

     муниципальное образование "Плесецкий муниципальный район" - "28";

     муниципальное образование "Северодвинск" - "30";

     муниципальное образование "Город Коряжма" - "32";

     муниципальное образование "Город Архангельск" - "40";

     территориальный округ Варавино-Фактория - "41";

     Исакогорский территориальный округ - "42";

     Ломоносовский территориальный округ - "43";

     Маймаксанский территориальный округ - "44";

     территориальный округ Майская Горка - "45";

     Северный территориальный округ - "46";

     Соломбальский территориальный округ - "47";

     Октябрьский территориальный округ - "48";

     Цигломенский территориальный округ - "49";

     2)  стоимость сертификатов определяется постановлением Правительства

Архангельской  области об установлении размеров полной (частичной) оплаты

за  счет средств бюджета стоимости проезда и сопровождения к месту отдыха

и  оздоровления детей в составе организованной группы детей и обратно, но

не может превышать стоимости путевки;

     3)    указывается    наименование  организации  отдыха  детей  и  их

оздоровления,  включенной  в  Перечень  организаций  отдыха  детей  и  их

оздоровления,    организующих    отдых  и  оздоровления  детей  с  полной

(частичной) оплатой за счет средств областного бюджета.

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

                             АНКЕТА РЕБЕНКА

         (заполняется родителем (иным законным представителем))

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _______________________

_________________________________________________________________________

2. Возраст ______________________________________________________________

3. Дата рождения (число, месяц и год) ___________________________________

4. Школа, класс (с буквой), который закончил ребенок ____________________

                                                     (при выезде ребенка

                                                        на оздоровление

                                                 в период летних каникул)

5. Школа, класс (с буквой), в котором учится ребенок ____________________

                                                     (при выезде ребенка

                                                        на оздоровление

                                                        в учебное время)

6. Имеет ли ребенок опыт пребывания в оздоровительных лагерях? __________

                                                                (да/нет)

7. Имеет ли ребенок  мотивацию  на  пребывание в оздоровительном  лагере?

_____________

  (да/нет)

8. Увлечения Вашего ребенка _____________________________________________

                               (укажите кружки, секции, хобби и т.д.)

9. Имеются ли противопоказания для занятия спортом? _____________________

                                                          (да/нет)

10. Имеет ли ребенок навыки плаванья (нужное отметить "V")?:

не умеет плавать
боится воды
немного держится на воде
плавает
хорошо плавает

11. Как Вы оцениваете состояние здоровья Вашего ребенка (нужное  отметить

"V")?:

здоров
периодически болеющий
часто болеющий

12. Какие заболевания перенес Ваш ребенок (нужное отметить "V")?

ветряная оспа
коревая краснуха
гепатит
скарлатина
дизентерия
тубинфецирование
другие

13. Имеются ли у Вашего ребенка аллергические реакции?:

	Перечень аллергенов	Как проявляется аллергическая реакция
на лекарственные препараты
на продукты питания
на растения, животных
другие (пыль, запахи, бытовая химия и пр.)

14. Состоит ли Ваш ребенок на диспансерном учете? _______________________

_________________________________________________________________________

            (да / нет, если да, то по какому заболеванию?)

15. Страдает ли  Ваш  ребенок  следующими заболеваниями (нужное  отметить

"V")

энурез
энкопрез
лунатизмом

16. Склонен ли Ваш ребенок к депрессиям, неадекватным реакциям? _________

                                                                (да/ нет)

	в какой форме они проявляются?	что провоцирует эти реакции?
депрессии
неадекватные реакции

17. Перечислите  важные  особенности  характера Вашего ребенка (скрытный,

общительный, застенчивый и т.п.) ________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Есть ли проблемы во взаимоотношении со  сверстниками  или  взрослыми?

Какие?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Имеет ли Ваш ребенок вредные привычки? ______________________________

                                           (да / нет, если да, то какие?)

_________________________________________________________________________

20. Получает ли Ваш ребенок лекарственные препараты непрерывно?

_________________________________________________________________________

                  (да/ нет, если да, то какие препараты?)

_________________________________________________________________________

21. На  какие   особенности Вашего ребенка Вы рекомендовали  бы  обратить

внимание врача или воспитателя? _________________________________________

_________________________________________________________________________

22.  Укажите  номера  своих телефонов, а также  телефонов  лиц,  которым,

в  случае  отсутствия  родителей, доверяется решение значимых для ребенка

вопросов:

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Номер телефона для экстренной связи (стационарный - с кодом, мобильный)	Степень родства (мать, отец, бабушка, дедушка, тетя, дядя, иное лицо)

     В  целях  охраны  здоровья  ребенка  согласен(на)  с предоставлением

содержащихся  в анкете сведений, достоверность этих сведений подтверждаю.

В  целях  непосредственного  надзора  за  ребенком, а при необходимости -

медицинского  обследования  и  лечения  ребенка  согласен(на) на передачу

содержащихся  в  анкете  сведений  лицам,  непосредственно осуществляющих

надзор  за  ребенком  в  пути следования и в оздоровительной организации,

оказывающим  медицинскую  помощь и/или лечение ребенка. С рекомендациями,

содержащимися в анкете ознакомлен(на):

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) родителя (иного законного

                                представителя))

"___" _____________ 20__ г.                  ____________________________

                                                       (подпись)

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

_________________________________________________________________________

                         (наименование организации)

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

                              НАПРАВЛЕНИЕ

               на проведение медицинского осмотра ребенка

                     от "___" ____________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка
Наименование организации отдыха детей и их оздоровления
Место нахождения организации отдыха детей и их оздоровления
Тип организации отдыха детей и их оздоровления
Сроки проведения смены
Дата выезда в организацию отдыха детей и их оздоровления

Руководитель организации   _________ _____________________

                           (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

                               ЗАЯВКА

                         на предоставление квот

_________________________________________________________________________

  (наименование государственного учреждения социальной защиты населения

 Архангельской области, органа местного самоуправления муниципального

                     образования Архангельской области)

             по состоянию на ___________________________

Организации отдыха и оздоровления детей	Летние смены									Проезд и сопровождение
	всего	1 смена	2 смена	3 смена	4 смена	5 смена	осень	зима
1. Стационарные организации отдыха и оздоровления детей, расположенные на территории Архангельской области САНАТОРНЫЕ СМЕНЫ
всего
дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации (далее - ТЖС)
другие категории детей
сертификаты на санаторно-курортное оздоровление
2. Стационарные организации отдыха и оздоровления детей, расположенные за пределами Архангельской области САНАТОРНЫЕ СМЕНЫ
всего
ТЖС
другие категории детей
сертификаты на санаторно-курортное оздоровление
3. Стационарные организации отдыха и оздоровления детей, расположенные на территории Архангельской области (за исключением ГАО "ЦДО "Северный Артек" и указанных в пункте 1 настоящей таблицы)
всего
ТЖС
другие категории
4. Лагеря палаточного типа, расположенные на территории Архангельской области (за исключением путевок в специализированный (профильный) палаточный лагерь "Квест - Артек" ГАО "ЦДО "Северный Артек" для детей ТЖС)
всего
ТЖС
другие категории
5. Стационарные организации отдыха и оздоровления детей, расположенные за пределами Архангельской области, которые являются структурными подразделениями организаций, расположенных на территории Архангельской области филиал ЛОГ "Звездочка - Юг", ДОЛ "Ласковый берег"
всего
тжс
дети из многодетных семей, дети-победители, призеры
другие категории
6. Стационарные организации отдыха и оздоровления детей, расположенные за пределами Архангельской области
всего
ТЖС
дети из многодетных семей, дети-победители, призеры
другие категории
7. Государственное автономное учреждение Архангельской области "Центр детского отдыха Северный Артек"
всего
ЗСДОЛ "Северный Артек" (Холмогорский район), ТЖС
ДОЛ "Лесная Поляна" (г. Мирный), ТЖС
специализированный (профильный) палаточный лагерь "Квест - Артек", ТЖС

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) исполнителя, телефон

________________________________________ _________ _____________________

(должность руководителя государственного (подпись) (расшифровка подписи)

 учреждения социальной защиты населения

 Архангельской области, органа местного

    самоуправления муниципального

   образования Архангельской области)

М.П. (при наличии)

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

                             СВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

   об организации отдыха детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

       родителей, обучающихся и воспитывающихся в государственных

           образовательных организациях Архангельской области

                        за ________________________

                                (месяц, год)

Категория детей	Отдых и оздоровление организованы на территории Архангельской области				Отдых и оздоровление организованы за пределами Архангельской области				ИТОГО (сумма граф 2-9)
	санаторные смены	оздоровительные смены и смены для отдыха и досуга	лагеря палаточного типа	лагеря труда и отдыха с круглосуточным пребыванием	Южный федеральный округ		Другие субъекты Российской Федерации
					санаторные смены	оздоровительные смены и смены для отдыха и досуга	санаторные смены	оздоровительные смены и смены для отдыха и досуга
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1. Дети-инвалиды:
количество человек
объем средств (руб.)
2. Дети с ограниченными возможностями здоровья:
количество человек
объем средств (руб.)
3. Дети-сироты, дети ОБПР (за исключением указанных в пунктах 1 и 2):
количество человек
объем средств (руб.)
ВСЕГО детей
ВСЕГО средств

Министр образования и науки

Архангельской области         ___________ _____________________

                               (подпись)  (расшифровка подписи)

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) исполнителя, телефон

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

                                  ОТЧЕТ

  об организации отдыха детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

     родителей, обучающихся и воспитывающихся в государственных

        образовательных организациях Архангельской области

_________________________________________________________________________

       (наименование государственной образовательной организации

                         Архангельской области)

                       за _____________________

                              (месяц, год)

Категория детей

Отдых и оздоровление организованы на территории Архангельской области

Отдых и оздоровление организованы за пределами Архангельской области

ИТОГО (сумма граф 2-9)

санаторные смены

оздоровительные смены и смены для отдыха и досуга

лагеря палаточного типа

лагеря труда и отдыха с круглосуточным пребыванием

Южный федеральный округ

Другие субъекты Российской Федерации

санаторные смены

оздоровительные смены и смены для отдыха и досуга

санаторные смены

оздоровительные смены и смены для отдыха и досуга

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1. Дети-инвалиды:

количество человек

объем средств (руб.)

2. Дети с ограниченными возможностями здоровья:

количество человек

объем средств (руб.)

3. Дети-сироты, дети ОБПР (за исключением указанных в пунктах 1 и 2):

количество человек

объем средств (руб.)

ВСЕГО детей

ВСЕГО средств (руб.)

Руководитель государственной

образовательной организации

Архангельской области         _________  _____________________

                              (подпись)  (расшифровка подписи)

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) исполнителя, телефон

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

                              ИНФОРМАЦИЯ

  о заключенных государственных контрактах с организациями отдыха детей

_________________________________________________________________________

      (наименование государственной образовательной организации

                          Архангельской области)

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления	Адрес местонахождения организации отдыха детей и их оздоровления, телефон	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя, контактный телефон	Вид услуг*	Смены (сроки проведения)	Количество детей	Стоимость путевки, руб.

_______________

Вид услуг*:

санаторно-курортное оздоровление;

отдых  и  оздоровление  в стационарных организациях отдыха и оздоровления

детей при проведении санаторных смен;

отдых  и  оздоровление  в стационарных организациях отдыха и оздоровления

детей при проведении оздоровительных смен;

отдых  и  оздоровление  в стационарных организациях отдыха и оздоровления

детей при проведении смен для отдыха и досуга.

Руководитель государственной образовательной

организации Архангельской области         __________  ___________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) исполнителя, телефон

УТВЕРЖДЕНА
постановлением министерства труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
от 13 апреля 2018 г. N 10-п

                                                                    Форма

                                 ОТЧЕТ

о произведенных расходах средств субвенций из областного бюджета бюджетам

     муниципальных районов и городских округов Архангельской области

    на осуществление финансового обеспечения оплаты стоимости набора

    продуктов питания для детей в организованных органами местного

       самоуправления муниципальных районов и городских округов

Архангельской области оздоровительных лагерях с дневным пребыванием детей

                             в каникулярное время

_________________________________________________________________________

            (муниципальное образование Архангельской области)

            _________________________________________________

                                      (год)

Каникулярный период	Количество лагерей с дневным пребыванием детей	Объем средств субвенции, использованных на оплату стоимости набора продуктов питания, руб.	Количество детей, которым оплачена стоимость набора продуктов питания в лагерях с дневным пребыванием, за счет субвенции, чел, в том числе по категориям
			всего (сумма граф 5-12)	дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации					дети из многодетных семей	дети-победители, призеры	прочие
				дети с ограниченными возможностями здоровья	дети-инвалиды	дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей	дети, состоящие на профилактических учетах	другие категории ТЖС
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
весенний
летний
осенний
зимний
Всего

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) исполнителя, телефон

Глава муниципального образования

Архангельской области             _________ _____________________

                                  (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)