Приложение

ПРИЛОЖЕНИЕ
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Город Архангельск"
от 15.05.2018 N 605

"ПРИЛОЖЕНИЕ
к Правилам предоставления субсидий юридическим
лицам и индивидуальным предпринимателям на
возмещение части затрат, связанных с доставкой
товаров, реализуемых населению, на островные
территории муниципального образования
"Город Архангельск"

                          СПРАВКА-РАСЧЕТ

          субсидии на возмещение части затрат, связанных

            с доставкой товаров, реализуемых населению

         на островные территории муниципального образования

         "Город Архангельск", за _____ квартал 20____ года

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

                   индивидуального предпринимателя)

Маршрут: __________________________________________________________________

N п/п	Дата	Вид транспорта	N товарно-транспортной накладной	N счета-фактуры	Количество перевезенного груза в соответствии с утвержденным ассортиментным перечнем товаров, кг	Реквизиты платежного документа, подтверждающего оплату стоимости услуг по проезду по понтонной или ледовой переправе, перевозок водным транспортом	Сумма оплаты за услуги по проезду по понтонной или ледовой переправе, перевозки водным транспортом, руб.	Сумма к возмещению, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9 = (графа 8 x 70%)
1
...
	Итого:	х	х	х		х

Примечание: строки (графы) со знаком (x) не заполняются.

Итого: __________________________________________________________________

                            (сумма прописью)

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _______________ ________________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

"__" ___________ 2018 г.

Исполнитель ____________ ________________________ тел. __________________

              (подпись)   (расшифровка подписи)

СОГЛАСОВАНО

Директор департамента экономического развития

Администрации муниципального образования

"Город Архангельск"              _______________ ________________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи)

"__" ___________ 2018 г.".