Приложение 1. Заявление об установлении публичного сервитута в целях обеспечения интересов местного населения или местного самоуправления для физических лиц

Приложение 1
к Положению об организации и проведении
общественных слушаний на территории
муниципального образования "Северодвинск"

В Администрацию Северодвинска от ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) паспорт _______________________________ ______________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) проживающий(ая) по адресу: _____________ ______________________________________ телефон, почтовый адрес, адрес электронной почты _____________________ ______________________________________

                                 Заявление

Прошу  установить  публичный  сервитут  в  отношении  земельного  участка

(участков)

_________________________________________________________________________

с кадастровым(и) номером(ами) __________________________________________,

расположенный(ые) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение,

          ориентир расположения земельного участка, на который

                       устанавливается сервитут)

для _____________________________________________________________________

      (указывается цель и обоснование установления публичного сервитута)

сроком __________________________________________________________________

            (указывается дата начала и окончания действия сервитута

                           или пишется "постоянный")

     Сервитут  планируется  на  весь  земельный участок (часть земельного

участка), ориентировочной площадью ________________ кв. м.

Сервитут отображен на ___________________________________________________

                             (схеме границ сервитута (прилагается)

обозначен символом "_____________" (сфера действия публичного сервитута).

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ    получения   результата  рассмотрения  заявления,  а  также

уведомлений,    сообщений,  подготовленных  по  результатам  рассмотрения

заявления    выбирается    заявителем  (по  электронной  почте,  почтовым

отправлением).

     В  целях  рассмотрения  настоящего  заявления  выражаю  согласие  на

обработку  моих  персональных  данных  в  объеме, необходимом для решения

вопроса по установлению публичного сервитута.

Дата                                                              Подпись