Приложение 1. Заявление о принятии на учет инвалида или семьи, имеющей в своем составе инвалидов, в целях предоставления земельного участка на территории Чайковского городского поселения

Приложение 1
к Порядку предоставления
земельных участков на территории
Чайковского городского поселения,
инвалидам и семьям, имеющим
в своем составе инвалидов

                                       ГЛАВЕ    ГОРОДСКОГО   ПОСЕЛЕНИЯ  -

                                       ГЛАВЕ  АДМИНИСТРАЦИИ   ЧАЙКОВСКОГО

                                       ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ

                                       А.В. ТРЕТЬЯКОВУ

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью;

                                             дата и место рождения)

                                       Паспорт: _________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                         (серия, номер, дата выдачи, кем

                                                       выдан)

                                       Адрес   регистрации   по     месту

                                       жительства:

                                       _________________________________,

                                       Контактный телефон: ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ ИНВАЛИДА ИЛИ СЕМЬИ, ИМЕЮЩЕЙ В СВОЕМ СОСТАВЕ ИНВАЛИДОВ, В ЦЕЛЯХ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА НА ТЕРРИТОРИИ ЧАЙКОВСКОГО ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ

Прошу принять меня (мою семью) в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество полностью; адрес регистрации

                                по месту жительства)

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- несовершеннолетние дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

     1. _________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество полностью; дата рождения; адрес регистрации

                          по  месту жительства)

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на учет в целях предоставления в аренду земельного    участка   исходя из

установленных норм предоставления для ___________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

          дачного строительства, личного подсобного хозяйства)

К заявлению прилагаются:

1. Копии документов, удостоверяющих личность и гражданство членов семьи:

- паспорт(а) родителей (матери/отца) на ____ л.

- свидетельства о рождении несовершеннолетних детей на ___ л.

2. Выписка(и) из домовой книги о регистрации членов семьи (родителей (матери/отца) и несовершеннолетних детей) по месту жительства на территории Пермского края (оригиналы) на _____ л.

     3. Иные документы _______________________________________ на ____ л.

 (заполняется с указанием наименования документов и формы предоставления

     копия/оригинал при предоставлении по инициативе заявителя иных

                             документов)

     "____" ____________ 20___ г.

     Подпись заявителя

     (расшифровка подписи)

Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

Даю согласие на обработку своих персональных данных, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении меня и членов моей семьи.

     "____" _____________ 20___ г.

     Подпись заявителя

     (расшифровка подписи)