Приложение N 5. Заявление на создание и выдачу сертификата ключа подписи Пользователя Удостоверяющего центра

Приложение N 5
к Регламенту предоставления услуг
Уполномоченной организации
Удостоверяющего центра

                                      (Распределенная схема обслуживания)

                                      (Форма  заявления  на  создание   и

                                      выдачу сертификата при формировании

                                      ключа ЭП Оператором Удостоверяющего

                                      центра)

Для юридических лиц

Заявление
на создание и выдачу сертификата ключа подписи Пользователя Удостоверяющего центра

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице _________________________________________________________________,

                                 (должность)

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________________

Просит изготовить сертификат ключа подписи уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:

CommonName (CN)	Наименование организации
INN	ИНН организации
OGRN	ОГРН организации
SurName (SN)	Фамилия полномочного представителя, действующего от имени организации
GivenName (GN)	Имя и Отчество полномочного представителя
Title (T)	Должность
SNILS	СНИЛС полномочного представителя
OrganizationUnit (OU)	Наименование подразделения
Organization (0)	Наименование организации
StreetAdrdess (STREET)	Улица, номер дома, корпуса, строения, помещения*
Locality (L)	Город
State (S)	Субъект Российской Федерации
Contry (C)	RU
E-Mail (E)	Адрес электронной почты полномочного представителя

Пользователь Удостоверяющего центра

                                                 ________________

                                                 "___" __________ 20__ г.

Должность и Ф.И.О. руководителя организации

Подпись руководителя организации, дата подписания заявления

Печать организации

_____________________________

* Адрес места нахождения организации (согласно уставным документам)