Приложение N 2. Заявление на регистрацию Пользователя в Удостоверяющем центре

Приложение N 2
к Регламенту предоставления услуг
Уполномоченной организации
Удостоверяющего центра

                                      (Распределенная схема обслуживания)

                                      (Форма заявления на регистрацию)

Для юридических лиц

Заявление
на регистрацию Пользователя в Удостоверяющем центре

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице _________________________________________________________________,

                               (должность)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

Просит зарегистрировать уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

в Реестре  Удостоверяющего  центра,  наделить  полномочиями  Пользователя

Удостоверяющего центра, установленными Регламентом  предоставления  услуг

Уполномоченной   организации  Удостоверяющего  центра  в  соответствии  с

указанными в настоящем заявлении идентификационными данными:

CommonName (CN)	Наименование организации
INN	ИНН организации
OGRN	ОГРН организации
SurName (SN)	Фамилия полномочного представителя, действующего от имени организации
GivenName (GN)	Имя и Отчество полномочного представителя
Title (T)	Должность
SNILS	СНИЛС полномочного представителя
OrganizationUnit (OU)	Наименование подразделения
Organization (0)	Наименование организации
StreetAdrdess (STREET)	Улица, номер дома, корпуса, строения, помещения*
Locality (L)	Город
State (S)	Субъект Российской Федерации
Contry (C)	RU
E-Mail (E)	Адрес электронной почты полномочного представителя

Настоящим _______________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

соглашается с обработкой своих персональных данных Удостоверяющим центром

и признает,  что  персональные  данные,  заносимые в  сертификаты  ключей

проверки электронной подписи, владельцем которых он является, относятся к

общедоступным персональным данным.

Пользователь Удостоверяющего центра

                                                 ________________

                                                 "___" __________ 20__ г.

Должность и Ф.И.О. руководителя организации

Подпись руководителя организации, дата подписания заявления

Печать организации

_____________________________

* Адрес места нахождения организации (согласно уставным документам)