Приложение N 5.1. Заявление на создание и выдачу сертификата ключа подписи Пользователя Удостоверяющего центра

Приложение N 5.1
к Регламенту предоставления услуг
Уполномоченной организации
Удостоверяющего центра

                                      (Распределенная схема обслуживания)

                                      (Форма   заявления  на  создание  и

                                      выдачу сертификата при формировании

                                      ключа ЭП Оператором Удостоверяющего

                                      центра)

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Заявление
на создание и выдачу сертификата ключа подписи Пользователя Удостоверяющего центра

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                         (серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

                            кем и когда выдан)

прошу изготовить сертификат ключа подписи в соответствии с  указанными  в

настоящем заявлении данными:

CommonName (CN)	Фамилия, Имя, Отчество
SurName (SN)	Фамилия
GivenName (GN)	Имя и Отчество
SNILS	СНИЛС
INN	ИНН*
OGRNIP	ОГРНИП**
StreetAdrdess (STREET)	Улица, номер дома, корпуса, строения, квартиры***
Locality (L)	Город
State (S)	Субъект Российской Федерации
Contry (C)	RU
E-Mail (E)	Адрес электронной почты

Пользователь Удостоверяющего центра

                                                 ________________

                                                 "___" __________ 20__ г.

_____________________________

* ИНН указывается на усмотрение заявителя, обязателен при взаимодействии с подразделениями ФНС России.

** ОГРНИП указывается только для индивидуальных предпринимателей.

*** Адрес указывается на усмотрение заявителя