Приложение N 2.1. Заявление на регистрацию Пользователя в Удостоверяющем центре

Приложение N 2.1
к Регламенту предоставления услуг
Уполномоченной организации
Удостоверяющего центра

                                      (Распределенная схема обслуживания)

                                      (Форма заявления на регистрацию)

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Заявление
на регистрацию Пользователя в Удостоверяющем центре

Я, ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                          (серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

                             кем и когда выдан)

прошу зарегистрировать меня в Реестре  Удостоверяющего  центра,  наделить

полномочиями    Пользователя   Удостоверяющего   центра,   установленными

Регламентом     предоставления    услуг    Уполномоченной     организации

Удостоверяющего центра в соответствии с указанными в настоящем  заявлении

идентификационными данными:

CommonName (CN)	Фамилия, Имя, Отчество
SurName (SN)	Фамилия
GivenName (GN)	Имя и Отчество
SNILS	СНИЛС
INN	ИНН*
OGRNIP	ОГРНИП**
StreetAdrdess (STREET)	Улица, номер дома, корпуса, строения, квартиры***
Locality (L)	Город
State (S)	Субъект Российской Федерации
Contry (C)	RU
E-Mail (E)	Адрес электронной почты

Настоящим _______________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

соглашается с обработкой своих персональных данных Удостоверяющим центром

и признает, что  персональные  данные,  заносимые  в  сертификаты  ключей

проверки электронной подписи, владельцем которых он является, относятся к

общедоступным персональным данным.

Пользователь Удостоверяющего центра

                                                 ________________

                                                 "___" __________ 20__ г.

_____________________________

* ИНН указывается на усмотрение заявителя, обязателен при взаимодействии с подразделениями ФНС России.

** ОГРНИП указывается только для индивидуальных предпринимателей.

*** Адрес указывается на усмотрение заявителя