Приложение N 1. Заявление о присоединении к Регламенту предоставления услуг Уполномоченной организации Удостоверяющего центра (Распределенная схема обслуживания)

Приложение N 1
к Регламенту предоставления услуг
Уполномоченной организации
Удостоверяющего центра

                                      (Распределенная схема обслуживания)

                                      (Форма  заявления  о  присоединении

                                      к Регламенту)

Для юридических лиц

Заявление
о присоединении к Регламенту предоставления услуг Уполномоченной организации Удостоверяющего центра (Распределенная схема обслуживания)*

_________________________________________________________________________

    (наименование организации, включая организационно-правовую форму)

в лице _________________________________________________________________,

                              (должность)

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________________

в соответствии со статьёй 428 Гражданского кодекса  Российской  Федерации

полностью и безусловно присоединяется к Регламенту  предоставления  услуг

Уполномоченной организации Удостоверяющего центра  (Распределенная  схема

обслуживания), условия которого  определены  Территориальным  фондом  ОМС

Пермского края и опубликованы на сайте по адресу www.pkfoms.ru.

С  Регламентом    предоставления    услуг    Уполномоченной   организации

Удостоверяющего центра (Распределенная схема обслуживания) и приложениями

к нему  ознакомлен  и  обязуюсь  соблюдать   все   положения   указанного

документа.

Должность и Ф.И.О. руководителя организации

Подпись руководителя организации, дата подписания заявления

Печать организации

_________________________________________________________________________

        (заполняется уполномоченным лицом Удостоверяющего центра)

Данное  Заявление  о  присоединении  к  Регламенту  предоставления  услуг

Уполномоченной организации Удостоверяющего центра  (Распределенная  схема

обслуживания)   зарегистрировано  в  реестре  Оператора   Удостоверяющего

центра.

Регистрационный N _______________ от "___" __________ 20__ г.

Руководитель

Уполномоченной организации

                                           ____________________

Печать Уполномоченной организации

_____________________________

* Заявление о присоединении к Регламенту подается в Уполномоченную организацию в двух экземплярах. После регистрации Заявления в Уполномоченной организации один экземпляр предоставляется заявителю