Приложение N 1.1. Заявление о присоединении к Регламенту предоставления услуг Уполномоченной организации Удостоверяющего центра (Распределенная схема обслуживания)

Приложение N 1.1
к Регламенту предоставления услуг
Уполномоченной организации
Удостоверяющего центра

                                      (Распределенная схема обслуживания)

                                      (Форма  заявления о присоединении к

                                      Регламенту)

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Заявление
о присоединении к Регламенту предоставления услуг Уполномоченной организации Удостоверяющего центра (Распределенная схема обслуживания)*

Я, _____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                          (серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

                             кем и когда выдан)

в  соответствии  со  статьёй  428  ГК  Российской  Федерации  полностью и

безусловно присоединяюсь к Регламенту предоставления услуг Уполномоченной

организации Удостоверяющего центра  (Распределенная  схема обслуживания),

условия которого определены Территориальным фондом ОМС Пермского  края  и

опубликованы на сайте по адресу www.pkfoms.ru.

С   Регламентом   предоставления   услуг    Уполномоченной    организации

Удостоверяющего центра (Распределенная схема обслуживания) и приложениями

к  нему  ознакомлен  и  обязуюсь  соблюдать  все   положения   указанного

документа.

Фамилия И.О.

Подпись и Дата подписания заявления

_________________________________________________________________________

        (заполняется уполномоченным лицом Удостоверяющего центра)

Данное  Заявление  о  присоединении  к  Регламенту  предоставления  услуг

Уполномоченной организации Удостоверяющего центра  (Распределенная  схема

обслуживания) зарегистрировано в реестре Удостоверяющего центра.

Регистрационный N _______________ от "___" __________ 20__ г.

Руководитель

Уполномоченной организации

                                           ____________________

Печать Уполномоченной организации

_____________________________

* Заявление о присоединении к Регламенту подается в Уполномоченную организацию в двух экземплярах. После регистрации Заявления в Уполномоченной организации один экземпляр предоставляется заявителю