Приложение N 6. Счет к реестру

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 6 апреля 2015 г. N 105 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Регламенту, утвержденному
приказом ТФОМС Пермского края
от 18 декабря 2014 г. N 614

С изменениями и дополнениями от:

6 апреля 2015 г.

СЧЕТ N _____ от "___" __________ 20__ г. к реестру N _____ от "___" __________ 20__ г.

     Поставщик (Наименование МО)

Адрес

Телефон

Получатель

Расчётный счёт

БИК

ИНН

КПП

КБК

ОКТМО

Код вида дохода

     Плательщик (Наименование СМО, ТФОМС Пермского края)

Адрес

Телефон

Расчётный счёт

БИК

ИНН

КПП

КБК

ОКТМО

По договору на оказание и  оплату  медицинской  помощи  по  обязательному

медицинскому страхованию от _________________ N _____

Наименование услуг	Сумма (рублей)
за медицинскую помощь по ОМС, оказанную за период ___.__________.____ - ___.__________.____, (в соответствии с информацией для формирования счёта)	_______________ руб. _____ коп.

     ИТОГО:

_________________________________________________________________________

                         (Сумма прописью)

Без налога (НДС)

Руководитель      ________________/_________________________

                     (подпись)             (Ф.И.О.)

Бухгалтер        ________________/_________________________

                     (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.