Приложение. Регламент информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края

Приложение
к приказу ТФОМС
Пермского края
от 18 декабря 2014 г. N 614

Регламент
информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края

С изменениями и дополнениями от:

5 февраля, 6 апреля, 29 мая, 10 ноября, 16 декабря 2015 г.

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края (далее - Регламент) разработан в целях реализации персонифицированного учета медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам на территории Пермского края, обеспечения своевременного возмещения затрат за оказанную медицинскую помощь с учетом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пермского края в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования Пермского края и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Настоящий Регламент разработан на основании следующих документов:

1.2.1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

1.2.2. Федеральный закон от 06.04.2011 N 63-ФЗ "Об электронной подписи";

1.2.3. Поручение Президента Российской Федерации от 25.07.2014 N Пр-1788 о внедрении в систему обязательного медицинского страхования формы индивидуального информирования застрахованных лиц;

1.2.4. приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

1.2.5. приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

1.2.6. приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования";

1.2.7. приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н "Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи";

1.2.8. приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 1355н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

1.2.9. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённый приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230;

1.2.10. Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 (далее - Общие принципы);

1.2.11. Тарифное соглашение;

1.2.12. Исключен. - Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 16 декабря 2015 г. N 479;

Информация об изменениях:

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.2.13. Регламент представления услуг Уполномоченной организацией Удостоверяющего центра электронной подписи автоматизированных систем единого информационного пространства системы обязательного медицинского страхования, утвержденный приказом ТФОМС Пермского края;

1.2.14. Регламент ведения нормативно-справочной информации на территории Пермского края, утвержденный приказом ТФОМС Пермского края;

1.2.15. Соглашение об информационном взаимодействии между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края и Государственным казенным учреждением здравоохранения Пермского края "Пермский краевой медицинский информационно-аналитический центр" от 31.01.2012 N 14/30.

1.3. Перечень сокращений, используемых в настоящем Регламенте, представлен в таблице 1.

Таблица 1

Перечень
сокращений, используемых в Регламенте

Сокращение	Определение
1	2
Веб-Сервис	Идентифицируемая веб-адресом программная система со стандартизированным интерфейсом
Веб-Эксперт	Комплекс программ, обеспечивающий информационное взаимодействие между участниками обязательного медицинского страхования на территории Пермского края на основе единого авторизованного, персонифицированного доступа
Внешние медицинские услуги	Консультации врачей-специалистов, профилактические, диагностические, лечебные медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях застрахованным по обязательному медицинскому страхования лицам, не прикреплённым к медицинской организации - исполнителю
Регламент ЭП	Регламент представления услуг Уполномоченной организацией Удостоверяющего центра электронной подписи автоматизированных систем единого информационного пространства системы обязательного медицинского страхования
Застрахованное лицо	Граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах", имеющие документ, подтверждающий факт страхования
КИС ОМС	Комплексная информационная система обязательного медицинского страхования Пермского края
Комиссия по разработке ТП ОМС	Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края
Контроль	Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенный в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230
КЭП	Корпоративная электронная почта системы обязательного медицинского страхования Пермского края (lpu.perm.ru)
Медицинская помощь	Комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг в случаях, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования Пермского края
МО	Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Пермского края, на соответствующий год
МО-исполнитель	Медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края и оказывающая медицинские услуги застрахованным лицам, не прикреплённым к данной медицинской организации (внешние медицинские услуги).
МО-ФД	Медицинские организации (амбулаторно-поликлинические организации, поликлинические отделения в составе больничных учреждений любой формы собственности, за исключением стоматологических поликлиник и женских консультаций, а также врачи общей (семейной) практики в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утвержденной в установленном порядке), оказывающие в установленном порядке медицинскую помощь по обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края на соответствующий год, к которым прикрепились (которые выбрали) застрахованные лица для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу в установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации порядке
МТР	Межтерриториальные расчеты
МЭК	Медико-экономический контроль
МЭЭ	Медико-экономическая экспертиза
Общие принципы	Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждённые приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79
ОМС	Обязательное медицинское страхование
ПКМИАЦ	Пермский краевой медицинский информационно-аналитический центр
Полис ОМС	Действующий документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на территории Российской Федерации в объёме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. К документам, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, относятся идентифицированный по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц и по данным центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц: - полис обязательного медицинского страхования в бумажной форме, в форме пластиковой карты с электронным носителем, электронного приложения в составе универсальной электронной карты; - временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая
Порядок информирования застрахованных лиц	Действующий Порядок информирования застрахованных лиц о стоимости оказанной им медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования
Порядок контроля	Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённый приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230
Приказ МЗ РФ N 406н	Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 N 406н "Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"
Распределенный реестр	Реестр счетов, направленный ТФОМС Пермского края в медицинские организации по результатам идентификации по коду фактического плательщика
Регламент	Регламент информационного взаимодействия участников обязательного медицинского страхования на территории Пермского края
Регламент по ведению НСИ	Регламент ведения нормативно-справочной информации на территории Пермского края, утвержденный приказом ТФОМС Пермского края
Реестр счетов	Реестр счетов, содержащий сведения о случаях оказания медицинской помощи с датой окончания оказания медицинской помощи в отчетном месяце, в том числе сведения о случаях оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, а также гражданам, имеющим право на ОМС, но не имеющим на дату оказания медицинской помощи документа, подтверждающего факт страхования
Реестр внешних услуг	Реестр счетов, содержащий персонифицированную информацию об оказанных внешних медицинских услугах
PC ЕРЗ	Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц
СМО	Страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Пермского края, на соответствующий год
Соглашение об информационном взаимодействии ТФОМС Пермского края и ПКМИАЦ	Соглашение об информационном взаимодействии между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края и Государственным казенным учреждением здравоохранения Пермского края "Пермский краевой медицинский информационно-аналитический центр" от 31.01.2012 N 14/30
СЭД	Система автоматизации обработки документов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края и электронного документооборота между участниками обязательного медицинского страхования на территории Пермского края
ТП ОМС	Территориальная программа обязательного медицинского страхования Пермского края
ТФОМС Пермского края	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края
Участники ОМС	Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, МО, СМО
ФЛК	Форматно-логический контроль
ФФОМС	Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
ЦС ЕРЗ	Центральный сегмент единого регистра застрахованных лиц
ЭКМП	Экспертиза качества медицинской помощи
ЭП	Электронная подпись

1.4. Информационный обмен участников ОМС сведениями об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и результатами контроля осуществляется в электронном виде при наличии гарантий их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных. Юридическая сила вышеуказанной информации подтверждается ЭП, полученной участником информационного обмена путем подписания заявления о присоединении к Регламенту ЭП.

При передаче и приеме в электронном виде персонифицированной информации о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, МО, СМО, их представительства, филиалы и ТФОМС Пермского края используют только защищенные каналы электронной связи с применением ЭП в сертифицированном исполнении на основе технологий и требований ФФОМС.

Информационный обмен участников ОМС на территории Пермского края осуществляется по Веб-сервисам, посредством Веб-Эксперта, КЭП. Веб-сервис использует протокол SOAP 1.2. Веб-сервис реализуется с помощью технологии WCF (Windows Communication Foundation). Используется стандартная привязка BasicHttpBinding. Модель передачи данных - потоковая. Сервис расположен по адресу: https://hydra.pofoms.ru:11111.

1.5. Протоколы ФЛК, идентификации, контроля объемов медицинской помощи, распределенные реестры счетов, информация для формирования счетов на оплату, результаты контроля, размещаются на Веб-Эксперте и направляются по Веб-Сервисам. Достоверность вышеуказанной информации, должна подтверждаться ЭП отправителя.

2. Нормативно-справочная информация

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 29 мая 2015 г. N 183 в пункт 2.1 внесены изменения, применяющиеся в отношении случаев оказания медицинской помощи с 1 июня 2015 г.

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.1. В целях осуществления информационного взаимодействия участников ОМС используются федеральные справочники и классификаторы (таблица 2) и региональные справочники и классификаторы (таблица 3).

Таблица 2

Перечень
федеральных справочников и классификаторов

N	Наименование	Имя файла	Источник обновления
1	2	3	4
1	Номенклатура работ и услуг в здравоохранении	V001	ФФОМС
2	Классификатор профилей оказанной медицинской помощи	V002	ФФОМС
3	Классификатор работ (услуг) при лицензировании медицинской помощи	V003	ФФОМС
4	Классификатор условий оказания медицинской помощи	V006	ФФОМС
5	Классификатор видов медицинской помощи	V008	ФФОМС
6	Классификатор результатов обращения за медицинской помощью	V009	ФФОМС
7	Классификатор исходов заболевания	V012	ФФОМС
8	Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи	F014	ФФОМС
9	Классификатор пола застрахованного	V005	ФФОМС
10	Классификатор способов оплаты медицинской помощи	V010	ФФОМС
11	Классификатор форм оказания медицинской помощи	V014	ФФОМС
12	Классификатор медицинских специальностей	V015	ФФОМС
13	Классификатор типов диспансеризации	V016	ФФОМС
14	Классификатор результатов диспансеризации	V017	ФФОМС
15	Классификатор видов высокотехнологичной медицинской помощи	V018	ФФОМС
16	Классификатор методов высокотехнологичной медицинской помощи	V019	ФФОМС
17	Международный классификатор болезни МКБ-10	М001	ФФОМС
18	Тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС	F008	ФФОМС
19	Справочник медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС РФ	F003	ФФОМС
20	Справочник страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС РФ	F002	ФФОМС
21	Единый реестр экспертов качества медицинской помощи	F004	ФФОМС

Таблица 3

Перечень
региональных справочников и классификаторов

N	Наименование	Имя файла	Источник обновления
1	Справочник МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Пермского края	SPR_LPU	ТФОМС
2	Справочник СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Пермского края	SPR_SMO	ТФОМС
3	Справочник соответствия профилей специальностям	S47_MES	ТФОМС
4	Справочник клинико-статистических групп	CSG	ТФОМС
5	Справочник коэффициентов относительной затратоемкости	CSGWeightCoef	ТФОМС
6	Справочник уровней оказания медицинской помощи	UOMP	ТФОМС
7	Справочник коэффициентов уровней оказания медицинской помощи	CSGCoeffLevel	ТФОМС
8	Справочник управленческих коэффициентов	CSGCoeff Manag	ТФОМС
9	Справочник коэффициентов сложности курации	CSGCoeffCuratio	ТФОМС
10	Справочник коэффициентов дифференциации	CSGCoeffCorrect	ТФОМС
11	Справочник коэффициентов законченного/незаконченного случая	CSGCoeffDecrease	ТФОМС
12	Справочник тарифов	SPR_TR	ТФОМС
13	Справочник коэффициентов дифференциации подушевого норматива	SPR_CoefDifPerson	ТФОМС
14	Справочник коэффициентов дифференциации, применяемых к тарифам на оплату единицы объема медицинской помощи	SPR_CoefDifTarif	ТФОМС
15	Справочник групп медицинских услуг	V001_Group	ТФОМС
16	Справочник объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по ТП ОМС	MUNICORD	ТФОМС
17	Справочник целей обращений	S 59	ТФОМС
18	Справочник ошибок	SPR_ER	ТФОМС
19	Справочник рекомендаций по исправлению ошибок	COU_HELP	ТФОМС
20	Справочник медико-экономических стандартов	MES	ТФОМС
21	Реестр медицинских работников	REGISTR_DOC	МО
22	Паспорт МО	PASSPORT_MO	МО
23	Справочник лицензий	SPR_LIC	ТФОМС
24	Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи МО-ФД	SPR_Refusal	ТФОМС
25	Справочник видов экспертиз	EKMP VID	ТФОМС
26	Справочник "Зубная формула"	DENTAL_F	ТФОМС

Сведения о медицинских работниках, оказывающих медицинскую помощь в рамках ТП ОМС, а также сведения о структуре МО предоставляются МО в соответствии с приказом ТФОМС Пермского края от 05.02.2015 N 33 "О формировании паспорта медицинской организации в рамках развития комплексной информационной системы Пермского края" и используются при проведении контроля.

2.2. Федеральные и региональные справочники и классификаторы в соответствии со структурой, установленной Регламентом по ведению НСИ, сроки начала действия их изменений размещаются для СМО и МО в СЭД, в разделе Документы/НСИ для СМО, МО.

3. Схема информационного взаимодействия

3.1. В целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, реализованы следующие функции (таблица 4):

3.1.1. прием сообщений от МО с реестрами счетов;

3.1.2. ФЛК реестров счетов, принятых от МО;

3.1.3. идентификация страховой принадлежности пациента, получившего медицинскую помощь (установление фактического плательщика за оказанную медицинскую помощь);

3.1.4. формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров счетов;

3.1.5. отправка МО в СМО, ТФОМС Пермского края счетов на оплату;

3.1.6. формирование и отправка в МО реестра внешних услуг;

3.1.7. прием от СМО результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, информации об оплате счетов МО;

3.1.8. отправка в МО, СМО актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе, в рамках межтерриториальных расчетов;

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 6 апреля 2015 г. N 105 в пункт 3.1.9 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.1.9. прием от МО, СМО актов МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе, в рамках межтерриториальных расчетов.

Таблица 4

Схема
информационного взаимодействия

N	Взаимодействие	Отправитель	Получатель	Средства передачи	Подтверждение ЭП
1	2	3	4	5	6
1.	МО в целях проведения предварительного ФЛК и идентификации направляют реестры счетов	МО	ТФОМС Пермского края	Веб-сервисы КИС ОМС, Веб-Эксперт	не требуется
2.	ТФОМС Пермского края проводит предварительный ФЛК, определяет страховую принадлежность застрахованного лица	ТФОМС Пермского края	МО	Веб-сервисы КИС ОМС, Веб-Эксперт	не требуется
3.	МО отправляет реестр счетов за отчетный месяц	МО	ТФОМС Пермского края	Веб-сервисы КИС ОМС, Веб-Эксперт	требуется
4.	ТФОМС Пермского края проводит ФЛК, определяет страховую принадлежность застрахованного лица, направляет/размещает протоколы ФЛК и идентификации для МО	ТФОМС Пермского края	МО	Веб-сервисы КИС ОМС, Веб-Эксперт	требуется
5.	ТФОМС Пермского края распределяет реестры счетов по коду фактического плательщика, формирует для МО-ФД реестр внешних услуг	ТФОМС Пермского края	МО	КЭП	требуется
6.	МО направляет распределенный реестр счетов и счет на оплату в СМО, а также в ТФОМС Пермского края в рамках межтерриториальных расчетов	МО	СМО, ТФОМС Пермского края	КЭП	требуется
7.	МО-ФД передает несогласие с оплатой по реестру внешних услуг в СМО	МО-ФД	СМО	КЭП	требуется
8.	СМО проводит контроль и передает: - результаты контроля в ТФОМС Пермского края; - Акты МЭК в МО	СМО	ТФОМС Пермского края,	Веб-сервисы КИС ОМС или КЭП	требуется
			МО	КЭП	требуется
9.	МО направляет акты МЭК	МО	СМО	КЭП	требуется
10.	ТФОМС Пермского края проводит контроль медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в других субъектах РФ, и отправляет результаты в МО	ТФОМС Пермского края	МО	КЭП	требуется
11.	МО направляет акты МЭК, МЭЭ, ЭКМП и счета на оплату в ТФОМС Пермского края	МО	ТФОМС Пермского края	КЭП	требуется

4. Порядок информационного взаимодействия

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 16 декабря 2015 г. N 479 в пункт 4.1 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.1. МО оказывают медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках ТП ОМС в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.

4.2. МО, оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь, осуществляют прикрепление застрахованных лиц к МО в порядке, установленном Приказом МЗ РФ N 406н.

СМО осуществляет контроль за соблюдением МО вышеназванного порядка.

4.3. Информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи СМО осуществляется в соответствии с разделом XV Правил обязательного медицинского страхования.

4.4. МО направляют в ТФОМС Пермского края реестры счетов по случаям оказания медицинской помощи с датой окончания оказания медицинской помощи в отчетном месяце, в формате в соответствии с приложением N 1 к настоящему Регламенту, без подтверждения ЭП для проведения в соответствии с приложением N 2 к настоящему Регламенту предварительного ФЛК и идентификации.

Результатом предварительного ФЛК является протокол ФЛК, который размещается на Веб-Эксперте и посредством Веб-сервисов направляется в МО в формате в соответствии с приложением N 3 к настоящему Регламенту. Протокол ФЛК содержит информацию о наличии ошибок (справочник ошибок и справочник рекомендаций по исправлению ошибок) или об их отсутствии.

Реестры счетов, прошедшие ФЛК, посредством КИС ОМС направляются на этап идентификации. Результатом предварительной идентификации является протокол идентификации, который размещается на Веб-Эксперте и по Веб-сервисам КИС ОМС направляется в МО в формате в соответствии с приложением N 4 к настоящему Регламенту. Протокол идентификации содержит информацию о наличии ошибок (справочник ошибок и справочник рекомендаций по исправлению ошибок) или об их отсутствии.

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 6 апреля 2015 г. N 105 в пункт 4.5 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.5. Реестры счетов, прошедшие предварительный ФЛК и идентификацию, МО объединяет в один реестр счетов, которому присваивается номер, содержащий сведения о реестровом номере МО, а также сведения о периоде оказания медицинской помощи (мм.гг). Ежемесячно, в течение первых пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, МО направляет в ТФОМС Пермского края объединенный реестр счетов по случаям оказания медицинской помощи с датой окончания оказания медицинской помощи в отчетном месяце, в электронном виде с использованием ЭП по Веб-сервисам КИС ОМС или посредством Веб-Эксперт.

Реестры счетов предоставляются МО в формате в соответствии с приложением N 1 к настоящему Регламенту, который соответствует формату, установленному приложением Д к Общим принципам с учетом включения дополнительных сведений в соответствии со способами оплаты медицинской помощи по ОМС, применяемыми на территории Пермского края.

4.5.1. При наличии отклоненных от оплаты случаев оказания медицинской помощи по результатам проведенного ФЛК, идентификации, МЭК, МО вправе доработать и повторно представить отклоненные ранее от оплаты случаи оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения по Веб-сервисам или посредством Веб-эксперта протокола ФЛК, идентификации, по КЭП Актов МЭК от СМО/ТФОМС Пермского края, а в случае исправления ошибок идентификации в течение двух месяцев после оказания медицинской помощи.

В случае повторного предъявления МО случаев оказания медицинской помощи, ранее отклонённых от оплаты, в реестре счетов должен быть проставлен признак исправленной записи.

4.6. Посредством программного обеспечения ТФОМС Пермского края в течение двух рабочих дней после предоставления МО реестра счетов проводит ФЛК и определяет страховую принадлежность застрахованного лица по всем предоставленным МО случаям оказания медицинской помощи, а также проводит контроль объемов медицинской помощи, распределенных Комиссией по разработке ТП ОМС. Перечень проверок, проводимых ТФОМС Пермского края, представлен в приложении N 2 к настоящему Регламенту.

4.6.1. Результатом ФЛК является протокол ФЛК, который размещается на Веб-Эксперте и посредством Веб-сервисов направляется в МО в формате в соответствии с приложением N 3 к настоящему Регламенту. Протокол ФЛК содержит информацию о наличии ошибок (справочник ошибок и справочник рекомендаций по исправлению ошибок) или об их отсутствии. Реестр счетов по результатам прохождения ФЛК посредством КИС ОМС направляется на этап идентификации.

4.6.2. Результатом идентификации является протокол идентификации, который размещается на Веб-Эксперте и по Веб-сервисам направляется в МО в формате в соответствии с приложением N 4 к настоящему Регламенту. Протокол идентификации содержит информацию о наличии ошибок (справочник ошибок и справочник рекомендаций по исправлению ошибок) или об их отсутствии. Реестр счетов по результатам идентификации посредством КИС ОМС направляется на этап контроля объемов медицинской помощи, распределенных Комиссией по ТП ОМС.

4.6.3. Контроль объемов проводится по случаям оказания медицинской помощи застрахованным на территории Пермского края лицам, прошедшим ФЛК, идентификацию без ошибок.

Результаты контроля объемов доводятся до сведения СМО в виде протокола в xml-формате в соответствии с приложением N 5 к настоящему Регламенту и содержат информацию о распределенных Комиссией по разработке ТП ОМС МО и СМО объемах медицинской помощи и выполненных объемах МО и СМО.

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 6 апреля 2015 г. N 105 в подпункт 4.6.4 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.6.4. Реестр счетов, прошедший ФЛК, идентификацию и контроль объемов медицинской помощи, распределяется ТФОМС Пермского края по коду фактического плательщика. Распределенные реестры счетов, подписанные ЭП ТФОМС Пермского края направляются по КЭП в МО в соответствии с форматом, установленным приложением N 1 к настоящему Регламенту.

Посредством программного обеспечения КИС ОМС по распределенному реестру счетов ТФОМС Пермского края формирует в порядке, определенном действующим Тарифным соглашением, информацию для оформления счетов на оплату и направляет ее по КЭП в МО.

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 6 апреля 2015 г. N 105 в пункт 4.6.5 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.6.5. В течение одного рабочего дня после получения распределенного реестра счетов, информации для оформления счетов на оплату МО:

- оформляет счет на оплату в формате, установленном приложением N 6 к настоящему Регламенту. Номер счета на оплату должен соответствовать номеру реестра счетов МО с добавлением реестрового номера СМО/ТФОМС Пермского края;

- направляет подписанные ЭП в СМО/ТФОМС Пермского края распределенный реестр счетов, счета на оплату вместе с информацией для оформления счетов на оплату для проведения контроля, реализуемого посредством МЭК, МЭЭ и ЭКМП.

4.7. В течение двух рабочих дней после завершения приема реестров счетов ТФОМС Пермского края проводит централизованный:

4.7.1. расчет стоимости оказанной медицинской помощи, который формируется на основании реестров счетов по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам на территории Пермского края, прошедших ФЛК, идентификацию и контроль объемов медицинской помощи. Реестры счетов, предоставленные позже сроков, установленных пунктом 4.5 настоящего Регламента, в расчет стоимости оказанной медицинской помощи в текущем месяце не включаются;

4.7.2. расчет финансового результата МО-ФД в рамках подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи за отчетный месяц. Результаты централизованного расчета финансового результата МО-ФД, подписанные ЭП, направляются по КЭП в МО-ФД и содержат информацию в соответствии с приложение N 1 к настоящему Регламенту по медицинской помощи, оказанной прикрепленным застрахованным лицам.

4.8. МО-ФД в течение двух рабочих дней рассматривает и согласовывает полученный от ТФОМС Пермского края реестр внешних медицинских услуг, в том числе в части разногласий по оказанию медицинской помощи МО-Исполнителями, либо в случае неурегулированных разногласий с МО-Исполнителями по оплате внешних услуг МО-ФД направляет посредством КЭП с использованием ЭП в СМО информацию в соответствии с приложением N 1 к настоящему Регламенту с указанием кода отказа (классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи МО-ФД) оплаты внешних услуг. СМО на основании полученной информации от МО-ФД проводит МЭЭ обоснованности оказания внешних услуг, отказанных в оплате, в течение трех месяцев после отчётного месяца. Оплата отклоненных МО-ФД внешних услуг производится по результатам проведенного контроля.

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 6 апреля 2015 г. N 105 в пункт 4.9 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.9. В течение десяти рабочих дней после получения реестров счетов и соответствующих им счетов на оплату СМО/ТФОМС Пермского края в соответствии с Порядком контроля проводят контроль предоставления медицинской помощи по случаям, включенным в реестры счетов за отчетный период, в том числе целевую и плановую МЭЭ и ЭКМП в соответствии с согласованным с ТФОМС Пермского края планом-графиком проведения проверок МО, с учетом объёмов медицинской помощи, распределенных Комиссией по разработке ТП ОМС. Результаты контроля оформляются соответствующими актами по формам, установленным Порядком контроля, и доводятся до сведения МО. МО подписывает соответствующие Акты и направляет в СМО/ТФОМС Пермского края (таблица 5).

Таблица 5

Схема
информационного взаимодействия при проведении контроля

N	Наименование документа	Отправитель	Получатель	Отправка	Подпись
1	2	3	4	5	6
1.	Акт МЭК	СМО/ТФОМС Пермского края	МО	КЭП	ЭП
		МО	СМО/ТФОМС Пермского края	КЭП	ЭП
2.	Уведомление о проведении контроля	СМО/ТФОМС Пермского края	МО/СМО	КЭП	ЭП
3.	Запрос медицинской документации для проведения контроля	СМО/ТФОМС Пермского края	МО/СМО	КЭП	ЭП
4.	Акт МЭЭ страхового случая	СМО/ТФОМС Пермского края	МО/СМО	КЭП	ЭП
		МО/СМО	СМО/ТФОМС Пермского края	КЭП	ЭП
5.	Реестр Актов МЭЭ	МО/СМО	СМО/ТФОМС Пермского края	КЭП	ЭП
		СМО/ТФОМС Пермского края	МО/СМО	КЭП	ЭП
6.	Акт МЭЭ сводный	МО/СМО	СМО/ТФОМС Пермского края	КЭП	ЭП
		СМО/ТФОМС Пермского края	МО/СМО	КЭП	ЭП
7.	Экспертное заключение	МО/СМО	СМО/ТФОМС Пермского края	КЭП	ЭП
		СМО/ТФОМС Пермского края	МО/СМО	КЭП	ЭП
8.	Акт ЭКМП (целевой)	МО/СМО	СМО/ТФОМС Пермского края	КЭП	ЭП
		СМО/ТФОМС Пермского края	МО/СМО	КЭП	ЭП
9.	Акт ЭКМП (плановый)	СМО/ТФОМС Пермского края	МО/СМО	КЭП	ЭП
		МО/СМО	СМО/ТФОМС Пермского края	КЭП	ЭП
10.	Письмо о направлении актов	СМО/ТФОМС Пермского края	МО/СМО	КЭП	ЭП
		МО/СМО	СМО/ТФОМС Пермского края	КЭП	ЭП
11.	Протокол разногласий по Акту (Актам)	МО/СМО	СМО/ТФОМС Пермского края	КЭП	ЭП
12.	Претензия	МО	ТФОМС Пермского края	КЭП	ЭП
13.	Решение Комиссии ТФОМС Пермского края (по претензии МО)	ТФОМС Пермского края	МО/СМО	КЭП	ЭП
14.	Приказ о проведении контроля	ТФОМС Пермского края	МО/СМО	КЭП	ЭП
15.	Поручение на проведение целевой ЭКМП при МТР	ТФОМС Пермского края	Эксперт КМП	Выдается эксперту	ЭП
16.	Акт реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП	СМО/ТФОМС Пермского края	МО/СМО	КЭП	ЭП
		МО/СМО	СМО/ТФОМС Пермского края	КЭП	ЭП

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 10 ноября 2015 г. N 397 в пункт 4.10 внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.10. СМО по КЭП, либо через Веб-сервис, направляют в ТФОМС Пермского края:

4.10.1. не позднее первого рабочего дня второго месяца, следующего за отчетным, информацию об оплате счетов МО, принятых к оплате, в формате XML в соответствии с приложением N 9 к настоящему Регламенту на основании данных бухгалтерского учёта СМО.

При наличии ошибок информация от СМО считается не принятой. ТФОМС Пермского края по КЭП направляет в СМО сведения об ошибках в формате, установленном приложением N 10 к настоящему Регламенту.

В течение одного рабочего дня после получения информации об ошибках СМО передают в ТФОМС Пермского края откорректированную информацию об оплате счетов МО.

4.10.2. до двадцатого числа второго месяца, следующего за отчетным, информацию о результатах контроля за отчетный и предыдущие периоды в формате XML в соответствии с приложением N 7 к настоящему Регламенту.

ТФОМС Пермского края по результатам обработки информации в течение трех рабочих дней по КЭП, направляет в СМО результаты загрузки данных, в соответствии с приложением N 8 к настоящему Регламенту. Данные о проведённом контроле, содержащие ошибки, не принимаются при формировании отчета N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования".

4.10.3. При наличии несовпадений результатов проведенного СМО контроля с информацией об оплате, СМО устраняет ошибки и в течение трех рабочих дней предоставляет уточненную информацию о проведенном контроле.

Информация об изменениях:

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края от 10 ноября 2015 г. N 397 приложение дополнено пунктом 5

5. Для обеспечения контроля за использованием СМО средств ОМС, ведением персонифицированного учета сведений об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи. ТФОМС Пермского края двадцатого числа второго месяца, следующего за отчетным, на основании данных, предоставленных СМО в соответствии с пунктами 4.10.1, 4.10.2 настоящего Регламента, формирует Протокол приема ТФОМС Пермского края сведений о принятых к оплате счетах и результатах проведенного контроля от СМО за отчетный период по форме в соответствии с приложением N 11 к настоящему Регламенту.