Приложение N 2. Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края

Приложение N 2
к Порядку, утверждённому приказом ТФОМС
Пермского края
от 2 декабря 2014 г. N 590

Форма

Справка
о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края

______________________________________________________________________

   (наименование и адрес медицинской организации, выдавшей справку)

                                                 от _____._____.20__ г.

(Ф.И.О. застрахованного лица) ___________________________________________

в период с ___________ _________ 20___ г. по ______ __________ 20___ г.

оказаны медицинские услуги:

наименование медицинской услуги	стоимость (руб.)

Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных средств не подлежит. При несоответствии фактически оказанных услуг, приведенных в настоящей справке, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, в которой Вы застрахованы (телефон указан на Вашем полисе обязательного медицинского страхования), или в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края по телефону (342) 244-27-40.