Приложение 4. Учетная карточка народного дружинника

Приложение 4
к Положению о народных дружинах
Добрянского городского поселения

Учетная карточка народного дружинника

_________________________________________________________________________

                           (наименование поселения)       /----------\

Фамилия ____________________________________________      |          |

                                                          |          |

Имя ________________________________________________      |          |

                                                          |          |

Отчество ___________________________________________      |          |

                                                          |          |

Паспорт (серия, номер, кем выдан) __________________      \----------/

_________________________________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона: _________________________________________________________

рабочего ________________________________________________________________

Основание зачисления народного дружинника _______________________________

Командир народной дружины _______________________________________________

                               (подпись)           (инициалы, фамилия)