Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства
социального развития Пермского края
от 15 октября 2015 г. N СЭД-33-01-03-544

Приложение 1
к Административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по подготовке лиц,
желающих принять на воспитание в свою
семью ребенка, оставшегося
без попечения родителей

                                 Директору организации, осуществляющей

                                 подготовку граждан

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

                                 ________________________________________

                                 данные паспорта серия _________ N ______

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                         (кем выдан, дата выдачи)

                                 адрес регистрации ______________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 адрес фактического проживания __________

                                 ________________________________________

                                 контактный телефон _____________________

                                 направлен(а) органом опеки и

                                 попечительства _________________________

                                 ______________________________ - _______

                                 ________________________________________

                                          (дата выдачи направления)

заявление

Прошу зачислить меня в группу по обучению кандидатов в замещающие родители/ воспитатели СВГ/ постинтернатные воспитатели, действующих замещающих родителей, постинтернатных воспитателей (нужное подчеркнуть) в соответствии с Приказом Министерства социального развития Пермского края от 17 июля 2012 N СЭД-33-01-02-212 "Об утверждении Программы и Правил подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей", Приказом Минобрнауки России от 13 марта 2015 г. N 235 "Об утверждении Порядка организации и осуществления деятельности по подготовке лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей".

Даю согласие на проведение всех необходимых мероприятий, предусмотренных программой (в том числе психологического исследования), раскрытие информации, выдачу заключения по результатам психологического исследования для органов опеки и попечительства

_______________________________________________________ - _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование, место нахождения)

с  целью  принятия  решения  о  признании  меня  усыновителем,  опекуном,

приемным   родителем,   постинтернатным  воспитателем,  воспитателем  СВГ

(нужное подчеркнуть).

"___" ___________ 201__ г.                     Подпись

__________ (____________)

                                               (расшифровка подписи)