Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Пермского края
от 21 октября 2015 г. N 876-п

"Приложение 1
к Порядку предоставления выплат на
приобретение (строительство) жилья
спортсменам - призерам Олимпийских,
Паралимпийских, Сурдлимпийских игр,
Всемирных универсиад, чемпионатов
мира и Европы, их главным тренерам

Форма

В Министерство физической
культуры, спорта и туризма
Пермского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выплаты

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (ФИО)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

                                          (реквизиты документа,

                                        удостоверяющего личность)

контактный телефон: ____________________________________________________,

прошу предоставить мне выплату на приобретение (строительство) жилья.

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Год рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Имею в собственности жилые помещения (с указанием площади):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Полученную выплату намереваюсь использовать на (нужное отметить):

	приобретение жилого помещения;
	долевое участие в строительстве многоквартирного жилого дома;
	строительство индивидуального жилого дома;
	участие в жилищных, жилищных накопительных или жилищно-строительных кооперативах.

      С условиями предоставления и использования выплаты  ознакомлен(а) и

обязуюсь их выполнять:

______________________ ___________________ ______________________

         (ФИО)             (подпись)               (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

2) ______________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

3) ______________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

4) ______________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

5) ______________________________________________________________________

                 (наименование документа и его реквизиты)

_____________________ ____________________

     (подпись)              (дата)

Заявление принято

"___" ______________ 20____ г.

_____________________________________ __________________ ________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)    (расшифровка

                                                            подписи)"