Приложение

Приложение
к указу губернатора Пермского края
от 22 октября 2015 г. N 150

"Приложение 3
к Порядку сообщения лицами, замещающими
государственные должности Пермского края
и должности государственной гражданской службы
Пермского края, о получении подарка в связи
с их должностным положением или исполнением
ими служебных (должностных) обязанностей,
сдачи и оценки подарка, реализации (выкупа)
и зачисления средств, вырученных от его реализации

Форма

                                     ____________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                     ____________________________________

                                          структурного подразделения

                                     ____________________________________

                                           государственного органа)

                                     от _________________________________

                                          (ФИО, занимаемая должность)

Заявление
о выкупе подарка

     Прошу рассмотреть вопрос  о возможности  выкупа  подарка (подарков),

полученного (полученных) в связи с протокольным  мероприятием,  служебной

командировкой,  другим  официальным  мероприятием  (нужное   подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать наименование протокольного мероприятия или другого

                     официального мероприятия,

_________________________________________________________________________

         место и дату его проведения, место и дату командировки)

     Подарок ____________________________________________________________

                              (наименование подарка)

сдан по акту приема-

передачи N             _____________          от _____ _________ 20___ г.

в _______________________________________________________________________

               (наименование уполномоченного подразделения)

____ ______________ 20____ г.    ________________ _______________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)".