Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Технологической схеме N 22
Образец
Руководителю территориального управления Минсоцразвития Пермского края по
г. Перми ________________________________________________________________
(наименование территориального управления Министерства социального
развития Пермского края)
От Сидорова Сидора Сидоровича
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество полностью)
Ул. Плеханова, д. 10, кв. 10, г. Пермь
-------------------------------------------------------------------------
(адрес)
Тел. 244 44 44
--------------------
Паспорт: серия 57 02 N 333 333 дата выдачи 20.06.2004
----------- ------------- ------------------
Кем выдан УВД Дзержинского района г. Перми
----------------------------------------------------------------
Дата рождения 01.01.1050 Место рождения Г. Пермь
-------------- -----------------------------
_________________________________________________________________________
Гражданство Российская Федерация
-------------------------------------------------------------
Верно:
специалист Иванова И.И.
------------
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату с 1 июня 2015 года
---------- ----
на основании (нужное подчеркнуть):
- ст. 2 Закона Пермской области "О социальной поддержке отдельных
------------------------------------------------------------------
категорий населения Пермской области" (ветераны труда);
-------------------------------------------------------
- ст. 3 Закона Пермской области "О социальной поддержке отдельных
категорий населения Пермской области" (труженики тыла);
- ст. 5 Закона Пермской области "О социальной поддержке отдельных
категорий населения Пермской области" (лица, пострадавшие от политических
репрессий);
- ст. 6 Закона Пермской области "О социальной поддержке отдельных
категорий населения Пермской области" (реабилитированные лица);
- ст. 11 Закона Пермской области "О социальной поддержке
пенсионеров, имеющих большой страховой стаж".
С порядком предоставления мер социальной поддержки ознакомлен.
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:
- на почтовое отделение ____________________________________________
или
- на лицевой счет N 4230681014952000885564 в отделении _____________
Сбербанка 6984/0072/ /
------------- -----------------
Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера
ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих
прекращение ежемесячной денежной выплаты.
Являюсь получателем пенсии: отделения Пенсионного фонда РФ по Пермскому
---------------------------------------------
(указать ведомство)
краю
-------------------------------------------------------------------------
Пенсионное удостоверение: N 1450308, 1 февраля 2010 г. выдано управлением
-----------------------------------------------
(N, дата выдачи, кем выдано)
Пенсионного Фонда РФ в Дзержинском районе г. Перми
-------------------------------------------------------------------------
Удостоверение о праве на льготы: удостоверение ветерана серия В
-----------------------------------------
(наименование удостоверения, серия, N,
N 5566922, 1 марта 2010 Выдано территориальным управлением Минсоцразвития
-------------------------------------------------------------------------
Пермского края по г. Перми
-------------------------------------------------------------------------
дата выдачи, кем выдано)
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. Сидорова С.С.
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
235 |
25.05.2015 |
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.