Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к Технологической схеме N 7
Образец
Руководителю территориального управления
по городу Перми
___________________________________________
___________________________________________
От Ивановой Ирины Ивановны
----------------------------------------
___________________________________________
(Ф.И.О. и статус лица, имеющего право
на получение пособия)
мать
-------------------------------------------
(мать, отец или другое лицо, их заменяющее)
паспорт: серия 5702 номер 123456
кем выдан Отделом УФМС по Пермскому краю
в Дзержинском районе г. Перми
-------------------------------------------
дата выдачи 01.01.2011 г.
-------------------------------
зарегистрированного по адресу: 614000
г. Пермь, ул. Ленина, 10-10
-------------------------------------------
(место жительства (место пребывания),
почтовый индекс, наименование региона,
района, города, улицы, номер дома)
проживающей(его) по адресу: 614000
г. Пермь, ул. Ленина, 10-10
-------------------------------------------
(фактическое место жительства, почтовый
индекс, наименование региона, района,
города, улицы, номер дома)
т. 89191234567
-------------------------------------------
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия при рождении ребенка
Прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка в
связи с рождением ребенка Иванова Ивана Ивановича, "01" января 2014 г.
------------------------------------------------
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
Прошу перечислить пособие на счет ОСБ N 6954/0012
-----------------------------------
(наименование организации, в которую
должно быть перечислено пособие)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
БИК (банковский идентификационный код) 012345678910
-----------------------------
ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) 52900000000
---------------------
КПП (код причины постановки на учет) _______________________________
N счета 57401 4 4950 11111 48
-----------------------------------------------------------------
(присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту
нахождения организации, номер счета)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение
выплаты.
Достоверность предоставленных мной сведений подтверждаю, даю
согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие на
обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об
отзыве настоящего согласия.
Иванова
_________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Заявитель:
Дата 03.04.2015 г.
--------------------------
Подпись _______________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. паспорт 5702 123456, Отделом УФМС по
Пермскому краю в Дзержинском районе г. Перми, 01.01.2011 г.р.
-------------------------------------------------------------------------
2. справка о рождении ребенка
-------------------------------------------------------------------------
3. свидетельство о рождении ребенка
-------------------------------------------------------------------------
4. копия трудовой книжки
5. справка о составе семьи
-------------------------------------------------------------------------
Расписка
Заявление и документы гр. __________________________________________
принял:
Регистрационный номер заявления |
Дата представления документов |
Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.