Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Технологической схеме N 6
В территориальное управление
Министерства социального развития края
по ______________________________________
муниципальному району (городскому округу)
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка гражданам, имеющим детей
1.5. Ф.И.О. 1.6. |
1.2. Среднемесячный доход семьи в рублях |
||||||
1.3. Количество членов семьи |
|
1.7. Контактный телефон 1.8. |
1.5. ИНН |
||||
1.6. Паспорт: Серия, номер ________________ Кем и когда выдан _______________________
|
1.7. Дата рождения |
Число |
Месяц |
Год |
|||
1.8. Адрес постоянного места жительства |
Индекс |
Район |
|||||
Город |
Населенный пункт |
||||||
Улица |
Дом |
Корпус |
Квартира |
||||
Место работы, учебы |
|
||||||
Заполнил(а) собственноручно Подпись заявителя ____________________________ |
Дата составления |
Число |
Месяц |
Год |
|||
Прошу перечислять пособие на _____________________________ |
Дата составления |
Число |
Месяц |
Год |
|||
Указать номер счета и отделения Сберегательного банка РФ |
Подпись ____________________ |
||||||
Предупреждается об ответственности за недостоверность предоставленных сведений и документов. В случае возникновения изменений доходов семьи, ее состава обязуюсь в течение 15 дней письменно сообщить о них и приложить необходимые документы |
Подпись ____________________ |
||||||
Даю свое согласие на проверку предоставленных сведений о доходах в налоговых и других органах |
Подпись ____________________ |
||||||
Подпись специалиста, принявшего заявление ____________________ |
Дата составления |
Число |
Месяц |
Год |
Сведения о членах заявителя | |||||||
1 |
Фамилия, имя, отчество |
ИНН |
|||||
Родственные отношения |
|
||||||
Паспорт, свидетельство о рождении |
Серия, номер __________ кем и когда выдан ______ ______________________ |
Дата рождения |
Число |
Месяц |
Год |
||
Место работы, учебы |
|
|
|||||
2 |
Фамилия, имя, отчество |
ИНН |
|||||
Родственные отношения |
|
||||||
Паспорт, свидетельство о рождении |
Серия, номер ___________ кем и когда выдан _____________________________ |
Дата рождения |
Число |
Месяц |
Год |
||
Место работы, учебы |
|
||||||
3 |
Фамилия, имя, отчество |
ИНН |
|||||
Родственные отношения |
|
||||||
Паспорт, свидетельство о рождении |
Серия, номер ___________ кем и когда выдан ___________________________ |
Дата рождения |
Число |
Месяц |
Год |
||
Место работы, учебы |
|
||||||
4 |
Фамилия, имя, отчество |
ИНН |
|||||
Родственные отношения |
|
||||||
Паспорт, свидетельство о рождении |
Серия, номер ___________ кем и когда выдан _____________________________ |
Дата рождения |
Число |
Месяц |
Год |
||
Место работы, учебы |
|
||||||
5 |
Фамилия, имя, отчество |
ИНН |
|||||
Родственные отношения |
|
||||||
Паспорт, свидетельство о рождении |
Серия, номер ___________ кем и когда выдан _______ _______________________ |
Дата рождения |
Число |
Месяц |
Год |
||
Место работы, учебы |
|
||||||
6 |
Фамилия, имя, отчество |
ИНН |
|||||
Родственные отношения |
|
||||||
Паспорт, свидетельство о рождении |
Серия, номер ___________ кем и когда выдан ______________________________ |
Дата рождения |
Число |
Месяц |
Год |
||
Место работы, учебы |
|
||||||
Подпись заявителя _______________________________ |
Дата составления |
Число |
Месяц |
Год |
Сведения об имуществе | |||||
N |
Наименование имущества |
Собственник |
Стоимость (руб.) |
Доход от использования (руб.) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Ценные бумаги | |||||
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
Объекты недвижимости (помещения, здания, гаражи, земельные участки и т.д.) | |||||
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
Доли (акции) в хозяйственных обществах | |||||
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
Транспортные средства (марка, гос. номер, год выпуска) | |||||
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
Иное имущество, приносящее доход | |||||
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
Итого: |
||||
Подпись заявителя ______________________ |
Дата |
Число |
Месяц |
Год |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.