Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Технологической схеме N 18
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа департамента социального развития)
Код категории
____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ
Фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
получающий(ая) государственную социальную помощь в виде социальной услуги
по лекарственному обеспечению на основании статьи 6 Закона Пермской
области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной
помощи в Пермской области".
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное подчеркнуть),
телефон
_________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица |
|
||
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
|
Прошу учесть мой отказ от получения социальной услуги по
лекарственному обеспечению, предусмотренной статьей 6 Закона Пермской
области от 30 ноября 2004 г. N 1832-389 "О государственной социальной
помощи в Пермской области", и прекратить ее оплату за счет суммы
ежемесячной денежной выплаты.
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на
обработку моих персональных данных в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
/------------------------------------------\
| | |
|--------------------+---------------------|
| Дата | Подпись заявителя |
\------------------------------------------/
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,
удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение социальной услуги,
установленной статьей 6 Закона Пермской области от 30 ноября 2004 г.
N 1832-389 "О государственной социальной помощи в Пермской области".
|
|
|
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр.
-------------------------------------------------------------------------
Принято
|
|
|
Регистрационный номер заявления |
Дата приема заявления |
Подпись специалиста (расшифровка подписи) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.