Приложение 2. Образец заявления о назначении ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 04.08.2006 N 472 "О финансировании ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации"

Приложение 2
к Технологической схеме N 12

Образец

                                 Руководителю территориального управления

                                 Министерства социального развития

                                 Пермского края

                                 по г. Перми

                                   --------------------------------------

                                 ________________________________________

                                 от Ивановой Татьяны Петровны

                                   --------------------------------------

                                 ________________________________________

                                 Дата рождения 23.03.1980

                                               --------------------------

                                 Паспорт: серия  5708   N 363636

                                                ------ ------------------

                                 выдан 01.09.2008 г. ОВД

                                       ----------------------------------

                                 Кировского р-на г. Перми

                                 ----------------------------------------

                                 Адрес регистрации г. Пермь,

                                                   ----------------------

                                 б. Гагарина, 15-48

                                 ----------------------------------------

                                 ----------------------------------------

                                 Адрес проживания       тот же

                                 ----------------------------------------

                                 ----------------------------------------

                                 ----------------------------------------

                                 Телефон: дом. __________ раб. __________

                                                                    Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, Иванова Татьяна Петровна

        ----------------------------------------------------------------,

прошу  назначить мне ежемесячную компенсационную выплату в соответствии с

Постановлением  Правительства  РФ  от  04.08.2006 N 472 "О финансировании

ежемесячных  компенсационных  выплат  нетрудоустроенным женщинам, имеющим

детей в возрасте до 3 лет, уволенным в связи с ликвидацией организации".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия приказа о предоставлении отпуска по уходу

   ----------------------------------------------------------------------

2. Копия св-ва о рождении ребенка

   ----------------------------------------------------------------------

3. Справка ЦЗН

   ----------------------------------------------------------------------

4. Трудовая книжка

   ----------------------------------------------------------------------

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Прошу  перечислять  причитающуюся  мне  сумму  ежемесячной  денежной

компенсации на      423284449567800007821/48

                ______________________________________________________

            (номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения

_________________________________________________________________________

               или на почтовый адрес с указанием индекса)

     Даю  согласие  Министерству  социального  развития  Пермского  края,

территориальному  управлению  Министерства социального развития Пермского

края  на  обработку  (в  том  числе  автоматизированную)  содержащихся  в

настоящем  заявлении  персональных  данных  в  соответствии с Федеральным

законом   от   27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  (под

обработкой  персональных  данных  в  названном Законе понимаются действия

(операции)   с   персональными  данными  физических  лиц,  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача третьим лицам на

основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).

     Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до

даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

       дата                         подпись          Т.П. Иванова

________________              ___________________ (_____________________)

     (дата)                        (подпись)       (расшифровка подписи)