Приложение 2. Образец заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии с Законом Пермского края от 05.03.2008 N 203-ПК "О ежемесячных денежных выплатах отдельным категориям пенсионеров за счет средств бюджета Пермского края"

Приложение 2
к Технологической схеме N 20

Образец

                                 Руководителю территориального управления

                                 Министерства социального развития

                                 Пермского края

                                 по г. Перми

                                    -------------------------------------

                                 ________________________________________

                                 от          Иванова Ивана

                                    -------------------------------------

                                               Ивановича

                                 ----------------------------------------

                                 Дата рождения 14.07.1986

                                               --------------------------

                                 Паспорт: серия  5708  N  72 12 15

                                                ------   ----------------

                                 выдан 12.09.2008 г. ОВД

                                       ----------------------------------

                                 Кировского р-на г. Перми

                                 ----------------------------------------

                                 Адрес регистрации        г. Пермь

                                                  -----------------------

                                 ул. Ленина, 76 - 15

                                 ----------------------------------------

                                 ________________________________________

                                 Адрес проживания         тот же

                                                  -----------------------

                                 ----------------------------------------

                                 ----------------------------------------

                                 Телефон: дом. __________ раб. __________

                                                   форма

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я,          Иванов            Иван            Иванович,

        -----------------------------------------------------------------

прошу   назначить   мне  ежемесячную  денежную  выплату  на  2015  год  в

                                                               --

соответствии   с   Законом  Пермского  края  от  05.03.2008  N 203-ПК  "О

ежемесячных  денежных  выплатах  отдельным категориям пенсионеров за счет

средств бюджета Пермского края"

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. копия паспорта

   ----------------------------------------------------------------------

2. копия справки МСЭ

   ----------------------------------------------------------------------

3. копия трудовой книжки

   ----------------------------------------------------------------------

4. копия военного билета

   ----------------------------------------------------------------------

5. ______________________________________________________________________

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Прошу  перечислять  причитающуюся  мне  сумму  ежемесячной  денежной

выплаты на

                      423485201781920729917/49

-------------------------------------------------------------------------

     (номер счета и наименование и реквизиты кредитного учреждения

_________________________________________________________________________

               или на почтовый адрес с указанием индекса)

     Даю  согласие  Министерству  социального  развития  Пермского  края,

территориальному  управлению  Министерства социального развития Пермского

края   на   обработку  (в  том  числе  автоматизированную) содержащихся в

настоящем  заявлении  персональных  данных  в  соответствии с Федеральным

законом   от   27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  (под

обработкой  персональных  данных  в  названном Законе понимаются действия

(операции)   с   персональными  данными  физических  лиц,  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передача третьим лицам на

основании договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение).

     Согласие на обработку вышеуказанных персональных данных действует до

даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

                                            И.И. Иванов

_______________  _____________         (___________________)

     (дата)         (подпись)        (расшифровка подписи)

Документы от Иванова И.И.

             ------------------------------------------------------------

принял, в журнале учета территориального управления Министерства

"12" декабря 2014 г. под N     15     зарегистрировал

 --  -------   --          ----------

                      Семенова Инна Петровна

-------------------------------------------------------------------------

    (должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Расписку получил "12" декабря 2014 г.

                  --  -------   --

        подпись                    И.И. Иванов

-----------------------------------------------------

           (подпись, Ф.И.О. заявителя)